-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------                
(meno a adresa žiadateľa)

.....................................................................................................................................................................................
v zastúpení (meno a adresa)

                                                                               Okresný úrad Vranov nad Topľou
 Pozemkový a lesný odbor
 Námestie slobody 5
 093 01  Vranov nad Topľou
Vec
Žiadosť o vydanie záväzného stanoviska v zmysle ust. § 9 ods. 3 a)  zákona č. 220/2004 Z.z.

Žiadam (e) o vydanie záväzného stanoviska k zmene druhu pozemku, ak ide o zmenu jedného poľnohospodárskeho druhu pozemku na iný poľnohospodársky druh pozemku v zmysle ust. § 9 ods. 3 a)  zákona č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene a doplnení niektorých zákonov  

LV ................... parc. č. KN ......................  druh pozemku ............ o výmere  .................... m^2

v kat. území  .......................................................navrhovaný druh pozemku ............................

Stručné zdôvodnenie: .................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
Prílohy v zmysle ust. § 9 ods. 4, písm. a), b) zákona č. 220/2004 Z. z.: 

-	vyjadrenie vlastníka a užívateľa pozemku, ak nie je totožný so žiadateľom,
-	geometrický plán, ak dochádza k deleniu parcely,
-	vyjadrenie Okresného úradu Vranov nad Topľou, odboru starostlivosti o životné prostredie,  Námestie Slobody 5, 093 01  Vranov nad Topľou, z hľadiska ochrany prírody a krajiny,
-	v prípade zmeny z druhu pozemku „Vinice“ na iný druh poľnohospodárskeho pozemku – odborné stanovisko Ústredného kontrolného a skúšobného ústavu poľnohospodárskeho Bratislava, pracovisko Michalovce, Sama Chalúpku 18, 071 01 Michalovce a stanovisko dotknutého orgánu územnej samosprávy obsahujúce zhodnotenie historických súvislostí a zámerov regionálneho rozvoja,             
-	v prípade zmeny poľnohospodárskeho druhu pozemku na ovocný sad - projekt na zriadenie ovocného sadu a odborné stanovisko Ústredného kontrolného a skúšobného ústavu poľnohospodárskeho Bratislava (žiadosť o vypracovanie odborného stanoviska /možnosť stiahnuť na ich webovej stránke/  spolu s projektom na zriadenie ovocného sadu zaslať na adresu: Odbor ovocinárstva  a ekologickej poľnohospodárskej výroby ÚKSÚP, Topoľčianska 488/29, 956 07 Veľké Ripňany,
-	splnomocnenie vlastníkov na zastupovanie (len v prípade, že na úkony spojené s konaním  poverili inú  osobu),
-	doklad o úhrade správneho poplatku v hodnote 3,- Eur.

Dňa ...................................                                        	  .................................................
                                                                                                          podpis žiadateľa

Vyjadrenia dotknutých orgánov a vlastníkov:
1.	Vyjadrenie Okresného úradu Vranov nad Topľou, odboru starostlivosti o životné prostredie, Námestie Slobody 5, 093 01  Vranov nad Topľou, z hľadiska ochrany prírody a krajiny  
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................
								..........................................
									Podpis a pečiatka
2.	Vyjadrenie vlastníkov dotknutých pozemkov
Vlastník: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................
								..........................................
								Podpis a pečiatka
3.	   Vyjadrenie užívateľa pozemku
Užívateľ: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................					
...........................................
									Podpis a pečiatka