(Meno, adresa, tel. kontakt)

Okresný úrad Levice
odbor starostlivosti o životné prostredie
Rozmarínová ul. 4 
934 01 Levice

VEC: Žiadosť o vydanie záväzného stanoviska k zmene druhu pozemku.
Podpísaný (á) 
Žiadam o vydanie záväzného stanoviska na zmenu druhu pozemku podľa § 9 ods. 1, písm. k) zákona č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny, v znení neskorších predpisov nasledovne:

Katastrálne územie:.....................................................................................................................
Parcelné číslo:..............................................................................................................................
Z druhu pozemku:........................................ na druh pozemku:..................................................

Zdôvodnenie žiadosti:

K žiadosti prikladám:
1.	Geometrický plán, ak dochádza k deleniu parcely (1x fotokópia)

V ................................ dňa ..........................

..........................................................
Čitateľne meno, priezvisko a podpis