Title: V Z O R
Author: Repkova
Last saved by: Ladislav Babóti
Company: Obvodný úrad v Nových Zámkoch

Meno, priezvisko, titul, adresa trvalého pobytu, telefonický kontakt

							Okresný úrad  Šaľa
							Odbor VVS	
							Hlavná 2/1
							927 01  Šaľa

							v .......................... dňa ...........................

Vec
Žiadosť o zmenu mena/priezviska

Podpísaný/á ................................................................................ rod. .........................................

nar. ......................................... v .............................. rodné číslo ................................................

štátny/a občan/ka Slovenskej republiky, stav ...........................  trvale bytom  ...........................

......................................................................................................................................................,

žiadam o zmenu mena/priezviska - pre seba/svoje dieťa .............................................................

.......................................................................................................................................................

Z priezviska / mena: „  ................................................   „ na priezvisko / meno „   .......................................................... „

Dôvody: ........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Súhlasím so spracovaním osobných údajov pri spracúvaní žiadosti v zmysle zákona  o ochrane osobných údajov a v súvislosti  s konaním v zmysle zák. NR SR č. 300/1993 Z. z. o mene a priezvisku v znení neskorších predpisov. 

S pozdravom

Prílohy:

								........................................................
								  podpis žiadateľa/zákonného zástupcu