Title: Okresný úrad Prešov , odbor všeobecnej vnútornej správy , oddelenie správne, štátneho občianstva a matrík vykonáva osvedčovanie listín a osved-čovanie podpisu na listinách v súlade č
Author: simcikova_m
Last saved by: Peter Štefančík
Company: ObÚ Prešov

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meno, priezvisko, trvalý pobyt  žiadateľa (tel. kontakt)

                                                                                                 Okresný úrad Brezno
                                                                                                 Odbor VVS
                                                                                                 Nám. gen. M. R. Štefánika 40
                                                                                                 977 01 Brezno

Vec:
Žiadosť o povolenie  zmeny  priezviska počas trvania manželstva

Podpísaný (á)................................................................................... rod. ................................... 

dátum narodenia............................ miesto narodenia ............................ okres ...........................
 
rodné číslo................................................ stav......................................   

štátne občianstvo..............................................

bytom........................................................................................................................................

dátum a miesto uzavretia manželstva ......................................................................................

žiadam o zmenu priezviska

 z doterajšieho   priezviska:   .................................................................................................

na   priezvisko .......................................................................................................................

Svoju žiadosť odôvodňujem nasledovne:  

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Vyhlasujem, že všetky údaje, ktoré som uviedol (a), sú pravdivé a nezamlčal (a) som žiadnu skutočnosť, čo potvrdzujem svojím vlastnoručným podpisom a som si vedomý (á) trestných následkov v prípade uvedenia nepravdivých skutočností. Súhlasím so spracovaním osobných údajov uvedených v žiadosti o zmenu mena/priezviska podľa zákona NR SR č. 18/2018  Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších  predpisov. Dávam súhlas na uloženie k žiadosti predložených dokladov do doby archivácie spisu na okresnom úrade.

V ................................... dňa .....................................

                                                                                               

                                                                                              ....................................................
                                                                                                vlastnoručný podpis žiadateľa 

K žiadosti je potrebné predložiť originál alebo osvedčenú fotokópiu týchto dokladov:
-	matričné doklady – rodné listy, sobášny list
-	občiansky preukaz, alebo iný doklad totožnosti  (pas)
-	súhlas druhého manžela s úradne osvedčeným podpisom