Žiadosť o poskytnutie regionálneho príspevku
Identifikačné číslo:. . . . . . . . . . . .
1. IDENTIFIKÁCIA ŽIADATEĽA)	
Názov žiadateľa)	 	
Právna forma)		
Registrácia	zapísaný v Registri ........, vedenom...., registračné číslo: ....., dátum registrácie: ......	
Sídlo 		
Okres		
IČO		DIČ		
Štatutárny orgán	 	
Kontaktné údaje žiadateľa	e-mail:)	
	tel.:	
Kontaktná osoba	Meno a priezvisko:		
	tel.:	e-mail:)		
Názov banky		
Číslo účtu v tvare IBAN)		
Elektronická schránka aktívna na doručovanie)	Áno☐  Nie☐	Platca DPH	Áno☐  Nie☐	
Štatistická klasifikácia ekonomickej činnosti (SK NACE))		

2. SÚLAD PROJEKTU S OPATRENIAMI PLÁNU ROZVOJA	
Aktivita)		

3. ÚDAJE O PROJEKTE	
Názov projektu		
Účel poskytnutia regionálneho príspevku)		
Hlavná projektová aktivita)		
Miesto realizácie)	 	
Informácie o umiestnení stavby a vlastníckom alebo inom práve k pozemku a k stavbe:)
(kategória registra, číslo parcely, výmera v m2, katastrálne územie,  obec, okres, číslo listu vlastníctva, vlastnícky vzťah – napr. vo vlastníctve žiadateľa; ak parcela nie je vo vlastníctve žiadateľa, je potrebné predložiť doklad preukazujúci iný právny vzťah k nehnuteľnosti napr. nájomnú zmluvu; v prípade ak sa projekt bude realizovať na stavbe, uveďte súpisné číslo stavby a parcelu registra, na ktorej sa stavba nachádza, žiadateľ súčasne predloží fotografiu súčasného stavu územia, na ktorom má byť projekt realizovaný)
	
Kategória registra (C alebo E)	Parcela č.	Výmera v m2	Katastrálne územie	Obec	Okres	Číslo listu vlastníctva	Vlastnícky vzťah	

Doba realizácie)	 	

4. FINANCOVANIE PROJEKTU  (V EUR)	
Celkové náklady (oprávnené výdavky) na projekt)	.... EUR	
z toho požadovaná výška regionálneho príspevku	.... EUR	
z toho vlastné zdroje	.... EUR	
Intenzita žiadaného RP v %)	.....%	
Ďalšie zdroje financovania)		

5. STRUČNÝ POPIS PROJEKTU 		
Základné informácie o projekte:
Cieľová skupina:
Východisková situácia:
Prínos k realizácii plánu rozvoja:
Pripravenosť projektu na realizáciu:
(uvedú sa informácie o stave verejného obstarávania, vydaného stavebného povolenia/ohlásenia stavby, súhlase mestského/obecného zastupiteľstva s realizáciou projektu).

Informácia, či ide o jednu z fáz komplexnejšieho projektu:)

Informácie k posúdeniu hospodárskej  činnosti:)
	
Mesiace	1 mes.	2 mes.	3 mes.	4 mes.	5 mes.	6 mes.	Priemer	
Počet prac. miest								
V prípade hospodárskej činnosti sa uvádzajú počty pracovných miest v podniku 6 mesiacov pred podaním žiadosti o poskytnutie regionálneho príspevku. Prvým mesiacom sa rozumie mesiac pred podaním žiadosti o poskytnutie regionálneho príspevku.	

6. POPIS REALIZÁCIE HLAVNÝCH AKTIVÍT PROJEKTU)  	
Aktivita 1:

Aktivita 2: 

	

7. MERATEĽNÉ UKAZOVATELE PROJEKTU	
7.A POVINNÉ MERATEĽNÉ UKAZOVATELE	
Názov merateľného ukazovateľa	Merná jednotka	Počiatočný stav ukazovateľa	Plánovaná hodnota
ukazovateľa	Rok	
Počet priamo podporených pracovných miest z toho:	
Vyberte položku.	Počet/rok				
Vyberte položku.	Počet/rok				
Vyberte položku.	Počet/rok				
					
7.B ODPORÚČANÉ MERATEĽNÉ UKAZOVATELE)	
Názov merateľného ukazovateľa	Merná jednotka	Počiatočný stav ukazovateľa	Plánovaná hodnota
ukazovateľa	Rok	

					
7.C UDRŽATEĽNOŤ PROJEKTU	
Uveďte akým spôsobom budú výsledky projektu dlhodobo udržateľné z finančnej stránky, vrátane dlhodobej udržateľnosti pracovných miest po skončení realizácie projektu:

Uveďte:: 
a)	ako prispieva projekt k zvýšeniu konkurencieschopnosti žiadateľa a k rastu jeho pridanej hodnoty:

b)	ako prispieva projekt k zvýšeniu konkurencieschopnosti najmenej rozvinutého okresu:

c)	aký má projekt vplyv na životné prostredie a kvalitu života obyvateľov:	

8. HARMONOGRAM ČERPANIA REGIONÁLNEHO PRÍSPEVKU)	
Typ výdavku	Regionálny príspevok v roku 2023	
Bežné výdavky	0,00 €	
Kapitálové výdavky	0,00 €	
SPOLU (bežné + kapitálové výdavky)	0,00 €	

9. ROZPOČET PROJEKTU)  	
Typ výdavku	Oprávnené výdavky v roku 2023	
50X – Spotrebované nákupy	0,00 €	
51X – Služby	0,00 €	
52X - Osobné výdavky	0,00 €	
01X – Dlhodobý nehmotný majetok	0,00 €	
021 - Obstaranie stavieb	0,00 €	
02X – Dlhodobý hmotný majetok	0,00 €	
Spolu bežné výdavky	0,00 €	
Spolu kapitálové výdavky	0,00 €	
SPOLU (bežné + kapitálové výdavky)	0,00 €	

10. UPLATNENIE VÝNIMKY 	
V rámci projektu si uplatňujem výnimku vyplývajúcu z § 8 ods. 6 zákona 336/2015 Z. z. o podpore najmenej rozvinutých okresov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“), t. j. poskytnutie regionálneho príspevku v prípade nesplnenia niektorej z podmienok podľa § 8 ods. 5 zákona a táto skutočnosť je uvedená v pláne rozvoja alebo spĺňa podmienku podľa § 8 ods. 11 zákona č. 523/2004 Z. z. o rozpočtových plavidlách verejnej správy a o zmene a doplnení niektorých zákonov. 
Ak áno, popíšte dôvod uplatnenia výnimky: 	Vyberte položku.	

11. VYHLÁSENIE PREDKLADATEĽA 	
Čestne vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v predkladanej žiadostí o regionálny príspevok sú úplné, pravdivé a získané v súlade s platným právnym poriadkom  Slovenskej republiky a dobrými mravmi. 
Beriem na vedomie, že Ministerstvo investícií, regionálneho rozvoja a informatizácie SR ako poskytovateľ, príslušný okresný úrad najmenej rozvinutého okresu, členovia riadiaceho výboru najmenej rozvinutého okresu, má zákonnú povinnosť spracúvať osobné údaje prijímateľa v nevyhnutnom rozsahu, viesť databázu o poskytnutých finančných prostriedkoch na účel transparentného riadenia a kontroly poskytovania regionálneho príspevku, na právnom základe v zmysle čl. 6 ods. 1 písm. c) Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov). 

V......................................., dňa..............................

		
Odtlačok pečiatky žiadateľa 
(ak relevantné)	Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa 	

Prílohy k žiadosti
1.	Čestné vyhlásenie žiadateľa o regionálny príspevok
2.	Potvrdenie príslušného inšpektorátu práce
3.	Ak má byť regionálny príspevok poskytnutý na výstavbu, zmenu stavby alebo stavebné úpravy:
a)	povolenia a stanoviská vydané v zmysle zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) napr. stavebné povolenie, oznámenie k ohláseniu drobnej stavby,
b)	projektová dokumentácia overená v stavebnom konaní (napr. súhrnná technická správa),
c)	preukázanie iného práva k pozemku alebo stavbe (napr. nájomná zmluva, zmluva o výpožičke),
d)	fotodokumentácia súčasného stavu územia
4.	Vyhlásenie žiadateľa o minimálnu pomoc podľa nariadenia Komisie (EÚ) č. 1407/2013 z 18. decembra 2013 o uplatňovaní článkov 107 a 108 Zmluvy o fungovaní Európskej úniu na pomoc de minimis v platnom znení (ak relevantné)
5.	Vyhlásenie žiadateľa o minimálnu pomoc podľa nariadenia Komisie (EÚ) č. 1408/2013 z 18. decembra 2013 o uplatňovaní článkov 107 a 108 Zmluvy o fungovaní Európskej únie na pomoc de minimis v sektore poľnohospodárstva (ak relevantné)
6.	Zmluva o zriadení bankového účtu alebo potvrdenie o vedení účtu vydané príslušnou bankou
7.	Vyhodnotenie prieskumu trhu
8.	Znalecký posudok (ak relevantné)
9.	

Vysvetlivky