Žiadateľ    (pri fyzickej osobe: meno, priezvisko, titul, bydlisko,  pri právnickej osobe: obchodné meno, adresa, IČO)	

	Okresný úrad Poltár
	Odbor starostlivosti o životné prostredie
	Železničná 2
	987 01 Poltár 

Číslo žiadosti:	Vybavuje / linka (tel., fax., e-mail)	Dátum podania žiadosti

.............................	..................................................................	.......................................

Vec
Žiadosť o vyjadrenie orgánu štátnej správy odpadového hospodárstva k výstavbe týkajúcej sa odpadového hospodárstva a to k navrhovanému spôsobu nakladania s odpadmi v rámci konania o odstránení stavby, podľa § 99 odsek 1 písmeno b) bod 3 zákona č. 79/2015 Z. z. o odpadoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
I./ Názov stavby (uviesť podľa projektu):

.............................................................................................................................................................................
II./ Miesto stavby: k. ú. obce (mesta), parcelné číslo:

.............................................................................................................................................................................
III./ Zastavaná plocha stavby:

............................................................................................................................................................................
IV./ Identifikačné údaje stavebníka (meno, priezvisko, adresa alebo obchodný názov a adresa investora (stavebníka):

.............................................................................................................................................................................
V./ Odstraňovanie stavby bude zabezpečené svojpomocne * □
Odstraňovanie stavby bude zabezpečovať právnická osoba/fyzická osoba- podnikateľ (uviesť):  * □

.............................................................................................................................................................................
VI./ Príloha 1: Projektová dokumentácia alebo technologický opis prác, ktoré musia obsahovať: 
1. Zoznam odpadov vznikajúcich pri odstránení stavby zaradených podľa Vyhlášky MŽPSR č.  365/2015 Z. z., ktorou sa ustanovuje Katalóg odpadov v znení neskorších predpisov.
2. Uvedenie navrhovaného spôsobu nakladania s odpadmi vzniknutými pri odstránení stavby. 
3. Materiálová bilancia alebo aj nevyhnutné výkresy úprav pozemku. 

VII./ Príloha 2: Fotodokumentácia stavby, ktorá sa bude odstraňovať.

                                            ..................................................................................
                  
                    Odtlačok pečiatky žiadateľa/ podpis žiadateľa