Title: O k r e s n ý ú r a d N i t r a
Author: Okresný úrad, OSoŽP
Last saved by: Katarína Juhaniaková
Company: ounr

Žiadateľ:  .....................................................................................................................................................
(meno a priezvisko, adresa – trvalý pobyt)
 
Okresný úrad Poltár
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Železničná 2
987 01 Poltár

Naše číslo | Vybavuje/linka | Miesto/Dátum

Vec:	Žiadosť o vydanie vodoprávneho stavebného povolenia podľa zákona č. 364/2004 Z. z.  o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) v znení neskorších predpisov a o vydanie povolenia na súvisiace osobitné užívanie vôd  - vypúšťanie odpadových vôd a vôd z povrchového odtoku do povrchových vôd alebo podzemných vôd 

Vyjadrenie orgánu štátnej vodnej správy č. ..................................... zo dňa..........................

Stavebník:
Meno a priezvisko, resp. firemný názov stavebníka, IČO .............................................................................

.................................................................................................................................................................................

adresa: .....................................................................................................................................................................

Splnomocnený zástupca stavebníka - meno a priezvisko, resp. firemný názov zástupcu, adresa:.......................... 

.................................................................................................................................................................................

Stavba:
Názov stavby (podľa projekt. dokumentácie:

.................................................................................................................................................................
-	objektová skladba stavby:
	stavebné objekty: ..............................................................................................................................................
	..............................................................................................................................................	
	..............................................................................................................................................
	..............................................................................................................................................
prevádzkové súbory: ..........................................................................................................................................
	..............................................................................................................................................
-	miesto stavby - obec: ..............................................................................  ulica: ....................................................
-	účel stavby: ...........................................................................................................................................................
-	charakter stavby ( trvalá, dočasná - do doby: ): .......................................................................................................
-	predpokladané rozpočtové náklady ...........................................................................................................................

Parcelné čísla a druhy stavebného pozemku:
-	stavba bude na pozemkoch:
	parc. číslo: ........................................................................................................................................................
	katastrálne územie: ............................................................................................................................................
-	ku ktorým má stavebník právo:
	vlastnícke: - list vlastníctva č.: ...........................................................................................................................
-	parc. č.: .........................................................................................................................................
-	iné právo ( dohoda, nájom. zmluva, kúpna zmluva ): ..........................................................................................
-	parc. č.: ........................................................................................................................................
-	súhlas užívateľa pozemku, parc. č.: ....................................................................................................................
-	vecné bremeno zapísané v LV  č. : .....................................................................................................................

Údaje o projektovej dokumentácii:
-		projektovú dokumentáciu vypracoval ( držiteľ oprávnenia podľa zák. č. 136/1995 Zb. o odbornej spôsobilosti na 
	vybrané činnosti vo výstavbe v znení zákona 236/2000 Z. z.
	meno ( názov firmy ): ........................................................................................................................................
	adresa: ..............................................................................................................................................................

Spôsob uskutočnenia stavby:
-	svojpomocná výstavba 
	dozor bude vykonávať oprávnená osoba podľa zák. č. 136/1995 Zb. o odbornej spôsobilosti na vybrané činnosti vo výstavbe v znení zákona 236/2000 Z.z.
	meno: ...............................................................................................................................................................
	adresa: ..............................................................................................................................................................
-	organizácia sama pre seba - dozor bude vykonávať oprávnená osoba podľa zák. č. 136/95 Zb:
	meno: ...............................................................................................................................................................
	adresa: ..............................................................................................................................................................
-	dodávateľsky:
	názov dodávateľa: .............................................................................................................................................
	adresa dodávateľa: ............................................................................................................................................

Zoznam a adresy účastníkov konania: (účastníkom konania nie sú dotknuté orgány štátnej správy)
- 	pri líniových stavbách sa mená a adresy účastníkov neuvádzajú
- 	meno, adresa a parcelné číslo pozemku účastníka konania: 
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- 	v prípade väčšieho počtu účastníkov konania je nutné údaj uviesť v prílohe žiadosti

Údaje o mieste vypúšťania odpadových vôd resp. vôd z povrchového odtoku
Názov obce	...............................................
Názov katastrálneho územia	...............................................
Parcelné číslo pozemku podľa katastra nehnuteľností	..................................................

Údaje o požadovanom vypúšťaní odpadových vôd a vôd z povrchového odtoku do povrchových a podzemných vôd podľa § 21 vodného zákona
Druh vypúšťaných vôd	...............................................
Priemyselné odvetvie, druh výroby^1)	...............................................
Čistiareň odpadových vôd (názov - typ)	...............................................
Spôsob čistenia	..............................................
Počet napojených EO^2)	..............................................
Navrhovaný spôsob merania objemu vypúšťaných vôd	..............................................

Obdobie, na ktoré je nakladanie s vodami požadované^3)	..............................................

Údaje o množstvách vypúšťaných vôd
	priem.         l.s^-1	max.           l.s^-1	
	max.           m^3.mes^-1	               tis. m^3.rok^-1

Údaje o kvalite vypúšťaných odpadových vôd v ukazovateľoch stanovených  nariadením vlády 
č. 269/2010 Z.z. (doplnia sa navrhované požadované emisní limity jednotlivých ukazovateľov kvality vrátane bilancie), prípadne ďalšie ukazovatele znečistenia
	„p“	„m“
CHSK_Cr	 mg.l^-1	 mg.l^-1	 t.rok^-1
BSK_5	 mg.l^-1	 mg.l^-1	 t.rok^-1
NL	 mg.l^-1	 mg.l^-1	 t.rok^-1
……….	 mg.l^-1	 mg.l^-1	 t.rok^-1
(V prípade väčšieho počtu ukazovateľov sa ich zoznam rozšíri podľa tohto bodu a uvedie v prílohe žiadosti.)

„p“ - 	limitná hodnota koncentrácie znečistenia v príslušnom ukazovateli v zlievanej vzorke za určité časové obdobie 
„m“ - 	maximálna limitná hodnota koncentrácie znečistenia v príslušnom ukazovateli v kvalifikovanej bodovej vzorke

K žiadosti o vodoprávne povolenie navrhovateľ priloží :
1.	Dve sady projektovej dokumentácie
2.	Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy a obce
3.	Doklady o rokovaniach s účastníkmi vodoprávneho konania, ak sa konali pred podaním žiadosti
4.	Stanovisko správcu vodného toku k vypúšťaniu odpadových vôd resp. vôd z povrchového odtoku (pokiaľ sa žiadosť týka vypúšťania do vodného toku.
5.	Stanovisko správcu vodohospodársky významných vodných tokov ak nie je totožný so správcom predmetného vodného toku.
6.	Údaje o prietokoch vody vo vodnom toku (Q_355) (pokiaľ sa žiadosť týka vypúšťania do vodného toku)
7.	Údaje o kvalite vody v toku (pokiaľ sa žiadosť týka vypúšťania do vodného toku).
8.	Záverečná správa, hydrogeologický posudok s posúdením vypúšťania do podzemných vôd ak ide o vypúšťanie do podzemných vôd.
9.	Splnomocnenie

Vysvetlivky
^1)	Priemyselné odvetvie, druh výroby - vypĺňa sa len v prípade vypúšťania priemyselných odpadových vôd.
^2)	Ekvivalentný obyvateľ (EO) je množstvo biologicky odstrániteľného organického znečistenia vyjadreného hodnotou ukazovateľa biochemická spotreba kyslíka za päť dní (BSK_5), ktorá je ekvivalentná znečisteniu 60 g BSK_5 produkovaného jedným obyvateľom za deň (§ 2 písm. p) vodného zákona). 
^3)	Obdobie – povolenie na vypúšťanie odpadových vôd do povrchových vôd možno vydať najviac na 10 rokov a ak odpadové vody vypúšťané do povrchových obsahujú prioritné nebezpečné látky, najviac na šesť rokov. Povolenie na  vypúšťanie odpadových vôd do podzemných vôd možno vydať na šesť rokov (§ 21 ods. 4 vodného zákona).

Podpis stavebníka:
- fyzické osoby ( v prípade viacerých stavebníkov podpisy všetkých žiadateľov ):

.................................................................................................................................................................................
(vlastnoručný podpis)

- právnické osoby:

.................................................................................................................................................................................
(pečiatka a podpis štatutárneho zástupcu)

- podpis zástupcu stavebníka:

.................................................................................................................................................................................
(vlastnoručný podpis, pečiatka)

Meno a adresa zvoleného splnomocnenca pre doručovanie ( § 17, ods. 5, zák. č. 71/67 Zb. ):

.................................................................................................................................................................................