Okresný úrad Poltár 
odbor starostlivosti o životné prostredie 
Železničná 2
987 01 Poltár

V	Dňa:	

Vec:	Žiadosť o vydanie vyjadrenia v rámci odbornej pomoci podľa § 56 písm. e)  zákona č. 24/2006 Z. z.
o posudzovaní vplyvov na životné prostredie a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“) k strategickému dokumentu

Obstarávateľ strategického dokumentu:   
Priezvisko, meno, titul/názov	

IČO :  	
Adresa, sídlo (pri právnickej osobe) 

	

Meno kontaktnej osoby :	
Tel.č.: 	
Katastrálne územie obce:

Presný názov strategického dokumentu:  

Spracovateľ strategického dokumentu:	

 Odôvodnenie žiadosti

	

Prílohy:1)  Strategický dokument na CD nosiči 
              2) ..........................................................................

Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)