Žiadateľ:					
(Fyz. osoba: meno, priezvisko, trvalý pobyt. Právnická osoba: obchodné meno, sídlo alebo miesto podnikania žiadateľa, IČO), 
Telefonický kontakt, E – mail (nepovinné údaje): ........................................................................................  

                                                                                                                    Okresný úrad Poltár
					Odbor starostlivosti o ŽP
					Železničná 2
					987 01 Poltár

Vec:  Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub drevín podľa  § 47 ods. 3 zákona č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov

Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub drevín musí obsahovať  podľa § 22 ods. 8 vyhl. MŽP SR č. 170/2021 Z. z., ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov
	
1.	Katastrálne územie:
	
2.	Umiestnenie pozemku: v zastavanom území / mimo zastavaného územia        (*nehodiace prečiarknuť)
	
3. 	Uviesť číslo parcely podľa registra CKN:                                  Druh pozemku:	

		

		

	V prípade, že list vlastníctva nie je založený  v „C“ stave je potrebné predložiť identifikáciu parciel registra EKN na register CKN.
	
4.	Odôvodnenie žiadosti o vydanie súhlasu na výrub dreviny:

	

K žiadosti žiadateľ priloží tieto povinné prílohy: 
1	Kópiu katastrálnej mapy s vyznačenými drevinami, alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu drevín v teréne (z dokladu musí byť jednoznačné na akej parcele dreviny rastú a hranice týchto pozemkov musia byť v teréne  jednoznačne identifikovatelné)	
2	Doklad preukazujúci vlastníctvo alebo iný právny vzťah k pozemku, na ktorom drevina rastie (postačuje č. LV).
Ak je pozemok v spoluvlastníctve viacerých osôb, postačuje súhlas spoluvlastníkov, ktorí spolu majú väčšinový podiel na pozemku alebo súhlas pozemkového spoločenstva.
Ak nie je žiadateľ vlastníkom tak doloží aj súhlas vlastníka alebo správcu pozemku, na ktorom drevina rastie, alebo súhlas nájomcu takéhoto pozemku, ak mu oprávnenie na výrub dreviny vyplýva z nájomnej zmluvy.	
3	Správny poplatok za podanie žiadosti o vydanie, zmenu alebo zrušenie súhlasu 
Fyzická osoba: Správny poplatok v hodnote 10 eur 
Právnická osoba: Správny poplatok v hodnote 100 eur
Osoba je oslobodená od zaplatenia správneho poplatku v zmysle  zákona SNR č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch 	
				        
Pozemky vhodné na náhradnú výsadbu drevín navrhnuté žiadateľom:
(číslo parcely a druh pozemku  *vyplniť)

(V prípade, že žiadateľ navrhne vhodné pozemky na náhradnú výsadbu drevín a  nie je ich vlastníkom, alebo mu nevyplýva takéto oprávnenie z nájomnej zmluvy, je potrebné  doložiť v rámci konania aj súhlas vlastníka dotknutého pozemku s uložením náhradnej výsadby na pozemku, na ktorom sa má uskutočniť náhradná výsadba).	

V ................................. 	dňa: 	.................................             podpis žiadateľa................................................

Súčasťou žiadosti  musí byť aj vyplnená tabuľka (vzor), alebo je potrebné dopísať do žiadosti údaje, a to: 

Označenie pozemku, na ktorom drevina rastie, špecifikáciu dreviny: najmä jej druh, počet, zdravotný stav, obvod kmeňa meraný vo výške 130 cm nad zemou alebo tesne pod miestom jeho rozkonárenia, ak túto výšku nedosahuje, alebo výmeru krovitého porastu, ktorá sa má vyrúbať s uvedeným čísla parcely katastra nehnuteľností, na ktorom drevina rastie.
P. č.	Druh dreviny	Číslo parcely, 
na ktorej drevina rastie (napr: CKN č. 111/1), (napr: EKN č. 111/1)	Obvod kmeňa  meraného vo výške 130 cm nad zemou alebo tesne pod miestom jeho rozkonárenia, pri krov. porastoch uviesť výmeru v m2	Zdravotný stav
dreviny