Okresný úrad Humenné
			Odbor starostlivosti o životné prostredie
			Kukorelliho 1
			066 01 Humenné

V	Dňa:	

Vec:	Žiadosť o upustenie od požiadavky variantného riešenia navrhovanej činnosti
podľa § 22 ods. 7 zákona č. 24/2006 Z. z. o posudzovaní vplyvov na životné prostredie a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Žiadateľ: priezvisko, meno, titul/názov

Adresa: 

	

 Sídlo (pri právnickej osobe): 

	

 Názov navrhovanej činnosti:

	

Dôvody na upustenie od variantného riešenia: 

	

Stručnú charakteristiku navrhovanej činnosti prikladáme v prílohe spolu so situáciou. 

Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)