Okresný úrad Košice - okolie
odbor starostlivosti o životné prostredie
Hroncova 13
041 70 Košice

 							V ......................................  dňa ..............................

Vec:	Žiadosť o stanovisko, či je potrebné posudzovať navrhovanú činnosť podľa § 22 ods. 1 zákona č. 24/2006 Z. z. o posudzovaní vplyvov na životné prostredie a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Žiadateľ: priezvisko, meno, titul/názov

....................................................................................................................................................

Adresa:  

...................................................................................................................................................

Sídlo (pri právnickej osobe):

....................................................................................................................................................

Názov navrhovanej činnosti:

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Prílohy: 	počet exemplárov zámeru navrhovanej činnosti v písomnej a elektronickej forme.

Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)