__________________________________________________________________________
meno, priezvisko, miesto trvalého pobytu žiadateľa / žiadateľov, tel. kontakt.

                                                                                                       Okresný úrad Košice - okolie
                                                                                                       odbor všeobecnej vnútornej správy 
                                                              Hroncova 13
                                                                  041 70   Košice

Vec
Zmena mena alebo zmena priezviska v zmysle ust. § 6 zákona NR SR č. 300/1993 Z. z. o mene a priezvisku v znení neskorších predpisov týkajúca sa maloletého dieťaťa /detí/
- žiadosť 

Meno a priezvisko dieťaťa : .......................................................................................................................
Dátum a miesto narodenia dieťaťa: ...........................................................................................................
Rodné číslo dieťaťa: ............................/..................
Miesto (posledného v SR) trvalého pobytu dieťaťa: ................................................................................. Meno alebo priezvisko, ktoré si osoba, ktorej sa žiadosť týka, zvolila: ....................................................
Štátne občianstvo dieťaťa: ......................................
Vzťah k osobe, ktorej sa žiadosť týka....................................................................................................... 
Odôvodnenie žiadosti: ............................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

       Vyhlasujem, že všetky údaje, ktoré som uviedol, sú pravdivé a nezamlčal som žiadnu skutočnosť, čo potvrdzujem svojím vlastnoručným podpisom a som si vedomý/á trestných následkov v prípade uvedenia nepravdivých skutočností.

	       Súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov v súvislosti s konaním o zmene mena alebo zmene priezviska podľa zákona NR SR č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v platnom znení pri spracovaní žiadosti v rozsahu ustanovenom zákonom.

V Košiciach, dňa  .....................                                             ....................................................................          
   										podpis

K žiadosti je potrebné predložiť originál alebo osvedčenú kópiu týchto dokladov:
občiansky preukaz dieťaťa (ak ho má mať)
iný doklad totožnosti dieťaťa
doklad o štátnom občianstve Slovenskej republiky dieťaťa (ak ho má mať)
verejná listina alebo doklad o štátnom občianstve iného štátu (ak ide o zmenu podľa § 6 ods. 2 a 5)
písomný súhlas maloletého (staršieho ako 15 rokov) s úradne osvedčeným podpisom
písomný súhlas druhého rodiča s úradne osvedčeným podpisom – len originál
právoplatné rozhodnutie súdu nahrádzajúce súhlas druhého rodiča – len originál
právoplatné rozhodnutie súdu o pozbavení alebo obmedzení spôsobilosti na právne úkony druhého rodiča (ak bolo vydané)