Okresný úrad Michalovce
Odbor starostlivosti o životné prostredie 
Nám. slobody 1
071 01 Michalovce

V	..........................................	Dňa	................................

Vec: Ohlásenie stavebných úprav podľa § 57 zákona 50/1975 Zb. Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) .

Stavebník:
- Meno a priezvisko, resp. firemný názov stavebníka, IČO ...............................................................................

.................................................................................................................................................................................

adresa: .....................................................................................................................................................................

-   Splnomocnený zástupca stavebníka - meno a priezvisko, resp. firemný názov zástupcu, adresa:..........................

.................................................................................................................................................................................

Stavba:
- názov stavby: .........................................................................................................................................................

- objektová skladba stavby:
  ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

- miesto stavby - obec: ..............................................................................  ulica: ....................................................
- účel stavby: ...........................................................................................................................................................

Parcelné čísla a druhy stavebného pozemku:
- stavba bude na pozemkoch:
       parc. číslo: ........................................................................................................................................................
       katastrálne územie: ............................................................................................................................................
- ku ktorým má stavebník právo:
       vlastnícke: - list vlastníctva č.: ...........................................................................................................................
                        - parc. č.: .........................................................................................................................................
       iné právo ( dohoda, nájom. zmluva, kúpna zmluva ): ..........................................................................................
                         - parc. č.: ........................................................................................................................................
       súhlas užívateľa pozemku, parc. č.: ....................................................................................................................
       vecné bremeno zapísané v LV  č. : .....................................................................................................................

Spôsob uskutočnenia stavby:
a) dodávateľsky: (meno, názov firmy, adresa, oprávnenie na vykonávanie prác): .....................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

b) svojpomocne:
-	svojpomocná výstavba - dozor bude vykonávať oprávnená osoba podľa zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 136/1995 Z. z. o odbornej spôsobilosti na vybrané činnosti vo výstavbe v znení zákona 236/2000 Z. z. na vybrané činnosti vo výstavbe a o zmene a doplnení zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov.

       meno: ...............................................................................................................................................................

       adresa: ..............................................................................................................................................................

Prehlásenie o vykonávaní stavebného dozoru

Podpísaný/á: ..................................................................................................................................................
bytom: ...........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
prehlasujem, že budem zabezpečovať vedenie uskutočňovania stavby

Podpis stavebníka:
- fyzické osoby ( v prípade viacerých stavebníkov podpisy všetkých žiadateľov ):
.................................................................................................................................................................................
( vlastnoručný podpis )

- právnické osoby:
.................................................................................................................................................................................
( pečiatka a podpis štatutárneho zástupcu ) 

- podpis zástupcu stavebníka:
.................................................................................................................................................................................
( vlastnoručný podpis, pečiatka )

Meno a adresa zvoleného spoločného splnomocnenca pre doručovanie 
.................................................................................................................................................................................

K  ohláseniu navrhovateľ priloží :
a) doklad, ktorým sa preukazuje vlastnícke alebo iné právo k pozemku,
b) jednoduchý situačný výkres v dvoch vyhotoveniach, ktorý obsahuje vyznačenie umiestnenia stavby na pozemku vrátane odstupov od hraníc so susednými pozemkami a od susedných stavieb a stavebné riešenie stavby,
c) jednoduchý technický opis stavby,
d) rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy.