VYPLNÍ ŽIADATEĽ

Okresný úrad Považská Bystrica

odbor cestnej dopravy a pozemných komunikácií
Centrum 1/1, 017 01  Považská Bystrica

                    prijímacia pečiatka okresného úradu

ŽIADOSŤ

o zápis spájacieho zariadenia
do technického osvedčenia vozidla

A. Podpísaný(á)  vlastník  vozidla  žiada,  aby  ďalej  opísanému  vozidlu  bolo  zapísané  spájacie zariadenie do technického osvedčenia vozidla

1. Identifikačné údaje o vlastníkovi vozidla

Meno a priezvisko/názov alebo obchodné meno ............................................................................................................................................... Meno(á) a priezvisko(á) osôb, ktoré sú štatutárnym orgánom............................................................................................................................. Dátum a miesto narodenia/IČO .............................................................................
Trvalý pobyt/sídlo ..............................................................................................................................................................................................

2. Identifikačné údaje o vozidle

Značka vozidla ............................................................................................ Obchodný názov vozidla ............................................................. Typ vozidla (jeho variant alebo verziu variantu typu) ........................................................................................................................................ Druh vozidla ................................................................................................ Kategória vozidla ......................................................................... Obchodné meno výrobcu vozidla ........................................................................................................................................................................ Číslo technického osvedčenia vozidla ...............................................................................................................................................................
3. K žiadosti sa pripája:

potvrdenie o montáži spájacieho zariadenia,

doklad  o schválení  spájacieho  zariadenia  (napr.  osvedčenie  o typovom  schválení  ES  spájacieho  zariadenia  alebo  správa  o udelení homologizácie spájacieho zariadenia alebo osvedčenie o (národnom) typovom schválení podľa § 8 zákona č. 725/2004 Z. z.),

technické osvedčenie vozidla.

Vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

číslo preukazu totožnosti .......................................................................................

V ...........................................................  dňa .................................... Vlastnoručný podpis (pečiatka organizácie) ...............................................

Vyplnenie žiadosti  sa považuje za súhlas v zmysle § 9 ods. 1 a § 11 ods. 1 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Osobné údaje budú spracované na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti a jej prílohách. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracovávať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať  ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi. 

B: Záznamy okresného úradu, odboru cestnej dopravy a pozemných komunikácií
Žiadateľ (účastník konania) potvrdzuje prevzatie technického osvedčenia vozidla s evidenčným číslom: .....................................................................................................................................................................................
iné doklady a dokumenty: ..........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Číslo preukazu totožnosti ..............................................................

V ................................... dňa ....................... Vlastnoručný podpis (pečiatka organizácie) ........................................

miesto pre nalepenie kolkových známok za vydanie osvedčenia (6,- eur)

Technické   osvedčenie   vozidla   a iné   doklady   a dokumenty   vydal

....................................................................................................................................................................................

dňa ............................................                                          podpis ...........................................................................