VYPLNÍ ŽIADATEĽ

Okresný úrad Považská Bystrica

Odbor cestnej dopravy a pozemných komunikácií
Centrum 1/1, 017 01  Považská Bystrica

       prijímacia pečiatka okresného úradu 

ŽIADOSŤ

o vydanie osvedčenia o evidencii časť II/technického osvedčenia vozidla pri výmene technického osvedčenia vozidla

A.  Prevádzkovateľ  vozidla  žiada,  aby  ďalej  opísanému  vozidlu  bolo  vydané  osvedčenie
o evidencii časť II/technické osvedčenie vozidla pri výmene technického osvedčenia vozidla

1. Identifikačné údaje o žiadateľovi
Meno a priezvisko/názov alebo obchodné meno ...............................................................................................................................................

Meno(á) a priezvisko(á) osôb, ktoré sú štatutárnym orgánom............................................................................................................................. Dátum a miesto narodenia/IČO .............................................................................
Trvalý pobyt/sídlo ..............................................................................................................................................................................................

2. Identifikačné údaje o vozidle
Značka vozidla ............................................................................................ Obchodný názov vozidla .............................................................

Typ vozidla (jeho variant alebo verziu variantu typu) ........................................................................................................................................ Druh vozidla ................................................................................................ Kategória vozidla ......................................................................... Obchodné meno výrobcu vozidla ........................................................................................................................................................................ Identifikačné číslo vozidla VIN ..........................................................................................................................................................................

3. K žiadosti sa pripája:
technické osvedčenie vozidla,

a u vozidiel kategórie L, M, N, O, T, C, R, Ps a Ls

odborný posudok o kontrole originality vozidla nie starší ako 15 dní, protokol o technickej kontrole vozidla nie starší ako 15 dní,
protokol o emisnej kontrole vozidla nie starší ako 15 dní – len vozidlá kategórie M, N a T.

Vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

číslo preukazu totožnosti .......................................................................................

V ........................................................... dňa .................................... Vlastnoručný podpis (pečiatka organizácie) ...............................................

Vyplnenie žiadosti  sa považuje za súhlas v zmysle § 9 ods. 1 a § 11 ods. 1 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Osobné údaje budú spracované na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti a jej prílohách. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracovávať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať  ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi. 

B: Záznamy okresného úradu

Po právoplatnosti rozhodnutia žiadateľ (účastník konania) potvrdzuje prevzatie

osvedčenie o evidencii časť II/technického osvedčenia vozidla s evidenčným číslom: ............................................ iné doklady a dokumenty: ..........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Číslo preukazu totožnosti ..............................................................

V ................................... dňa ....................... Vlastnoručný podpis (pečiatka organizácie) ........................................

miesto pre nalepenie kolkových známok za vydanie osvedčenia (6,- eur)

Osvedčenie o evidencii časť II/technické osvedčenie vozidla a iné doklady a dokumenty vydal ...........................

dňa ............................................                                          podpis ...........................................................................