Okresný úrad Považská Bystrica 
Odbor cestnej dopravy a pozemných komunikácií
Centrum 1/1, 017 01  Považská Bystrica

VYPLNÍ ŽIADATEĽ

prijímacia pečiatka okresného úradu 

ŽIADOSŤ
o povolenie prestavby jednotlivého vozidla montážou plynového zariadenia

Podpísaný(á) žiadateľ žiada, aby ďalej opísanému vozidlu bolo udelené povolenie na prestavbu  jednotlivého vozidla montážou plynového zariadenia LPG/CNG* 

1. Identifikačné údaje o žiadateľovi
Meno a priezvisko/názov alebo obchodné meno ...............................................................................................................................................

Meno a priezvisko osôb, ktoré sú štatutárnym orgánom.............................................................................................................................

Dátum a miesto narodenia/IČO .............................................................................	

Trvalý pobyt/sídlo ..............................................................................................................................................................................................

2. Identifikačné údaje o vozidle**
Značka vozidla ............................................................................................	Obchodný názov vozidla .............................................................

Typ vozidla (jeho variant alebo verziu variantu typu) ........................................................................................................................................

Druh vozidla ................................................................................................	Kategória vozidla .........................................................................

Obchodné meno výrobcu vozidla ........................................................................................................................................................................

Evidenčné číslo vozidla ...............................................................................	Účel na ktorý má byť vozidlo použité: Preprava cestujúcich, batožín a nákladu.

3. Plynové zariadenie je schválené:

a)	Ministerstvom dopravy, výstavby a regionálneho rozvoja SR ako typ systému plynového zariadenia číslom osvedčenia                      S -...................-........,  zo dňa ...................,*
b)	rozhodnutím obvodného úradu dopravy  o schválení jednotlivo dovezeného systému  plynového zariadenia pod číslom konania .............................. zo dňa ...................*

4. Prílohy k žiadosti:

a)	Podrobný opis prestavby jednotlivého vozidla,
b)	Návrh na zmenu údajov zapisovaných v osvedčení o evidencii alebo technickom osvedčení v rozsahu: 
druh paliva: uvedie sa pôvodné palivo z osvedčenia o evidencii / LPG, CNG*: ........................................../LPG, CNG*
prevádzková hmotnosť: zvyšuje sa o hmotnosť plynového zariadenia vrátane 80% hmotnosti objemu  paliva LPG, CNG*
obsaditeľnosť vozidla (počet miest na sedenie) ***:  
c)	Rozhodnutie o schválení typu systému plynového zariadenia vrátane príloh (vydané ministerstvom dopravy,  výstavby a regionálneho rozvoja SR) alebo rozhodnutie o schválení jednotlivo dovezeného systému plynového zariadenia (vydané obvodným úradom dopravy).
V prípade, ak jednotlivo dovezený  systém plynového zariadenia nie je schválený, žiadateľ súčasne so žiadosťou o schválenie prestavby jednotlivého vozidla podáva aj  žiadosť o schválenie jednotlivo dovezeného systému plynového zariadenia.

*	Nehodiace sa prečiarknite
**	Uvedú sa údaje z osvedčenia o evidencii
*** 	Doplní zamestnanec obvodného úradu dopravy z návrhu základného technického opisu, ktorý je vydaný poverenou technickou službou overovania vozidiel pri podaní žiadosti o schválenie jednotlivo prestavaného vozidla.

Vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

číslo preukazu totožnosti .......................................................................................

V ........................................................... dňa .................................... Vlastnoručný podpis (pečiatka organizácie) ...............................................

Vyplnenie žiadosti sa považuje za súhlas v zmysle § 9 ods. 1 a § 11 ods. 1 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Osobné údaje budú spracované na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti a jej prílohách. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracovávať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi.

miesto pre nalepenie kolkových známok (20,- eur) - len spodnou časťou