odtlačok prijímacej pečiatky okresného úradu 	

OKRESNÝ ÚRAD Považská Bystrica
odbor cestnej dopravy a  pozemných komunikácií

	 	NÁVRH 
na pridelenie a vydanie tabuľky/tabuliek so zvláštnym evidenčným číslom obsahujúcim v prvom riadku písmeno „C“ ( len v prípade, ak sa súčasne podáva žiadosť o uznanie/schválenie jednotlivo dovezeného vozidla zo zahraničia)  
 
1.	Identifikačné údaje o navrhovateľovi 
Fyzická osoba 	Meno a priezvisko 	 	
	Dátum narodenia 	 	
	Adresa 	trvalého 
pobytu  alebo u cudzinca prechodného pobytu 	 	
Fyzická osoba – podnikateľ  	Obchodné 	meno alebo 	meno a priezvisko, ak sa líši od obchodného mena 	 	
	Dátum narodenia 	 	
	Adresa sídla 	 	
	Identifikačné číslo 	 	
	Miesto podnikania 	 	
Právnická osoba 	Názov/obchodné meno 	 	
	Sídlo (adresa) 	 	
	Právna forma 	 	
	Identifikačné číslo 	 	
	Meno a  priezvisko osoby alebo osôb, ktoré sú jej 
štatutárnym orgánom 	 	
 
2.	Identifikačné údaje vozidla 
Značka vozidla 	 	
Obchodný názov vozidla 	 	
Typ/variant/verzia  vozidla 	 	
Druh vozidla 	 	
Kategória vozidla 	 	
Obchodné meno výrobcu vozidla 	 	
Identifikačné číslo vozidla VIN 	 	
 
3.	Dôvod podania návrhu : 
      o pridelenie tabuľky/tabuliek so zvláštnym evidenčným číslom žiadame z dôvodu, že ide o jednotlivo dovezené vozidlo zo zahraničia,          na prepravu vozidla na TK, EK,KO, technickú službu overovania vozidiel  a pod.  
 
      Uviesť iný dôvod :......................................................................................................................................................................................... 
 
      Žiadame o pridelenie :............... ks ZEČ s písm. „C“. 

3a. K návrhu sa pripája:  
-	fotokópie registračných dokladov zo štátu dovozu (osvedčenie o evidencií vozidla zo štátu dovozu) 
-	fotokópia dokladu o nadobudnutí napr. faktúra alebo kúpno - predajná zmluva, darovacia zmluva a pod.
-	
 
UPOZORNENIE: počas celej doby pridelenia ZEČ musí mať vozidlo uzatvorené povinné zmluvné poistenie vozidiel  (PZP) a ZEČ sa musia  používať iba za tým účelom, na ktorý sú určené a pridelené  v zmysle poučenia o používaní ZEČ. 
    
4.	Správny poplatok 
Názov 	Suma 	Id služba v systéme eKolok 	
Pridelenie zvláštneho evidenčného čísla a vydanie ZEČ s písm. „C“  1 ks  	33€ 	2430 	
Pridelenie zvláštneho evidenčného čísla a vydanie ZEČ s písm. „C“  2 ks 	66€ 	             2 x 2430 	

Zároveň čestne vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje a podklady uvedené v tomto návrhu sú pravdivé. 
Som si vedomý, že v prípade nepravdivých údajov sa dopustím priestupku podľa § 21 ods. 1 písm. f) zákona č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov, za ktorý mi môže byť uložená pokuta a zrušené uznanie podľa § 32 ods. 1 písm. b) zákona č. 106/2018 Z. z. o prevádzke vozidiel v cestnej premávke a o zmene a doplnení niektorých zákonov. 

Číslo preukazu totožnosti ....................................................................................... 
 
Kontaktné údaje pre zaslanie notifikácie – mobil ....................................................... e-mail ......................................................................... 
 
V Považskej Bystrici dňa .......................... Vlastnoručný podpis (odtlačok pečiatky organizácie) ................................................................. 

Vyplnenie návrhu sa považuje za súhlas v zmysle § 13 zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Osobné údaje budú spracované na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené v návrhu. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracovávať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 18/2018 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi. 

Splnomocnenie na zastupovanie 
Ako prevádzkovateľ vozidla: 
Meno a priezvisko 	 	
Dátum narodenia 	 	
Adresa trvalého pobytu  alebo u cudzinca prechodného pobytu 	 	
Číslo preukazu totožnosti 	 	
týmto splnomocňujem na zastupovanie v danom konaní túto osobu: 
Meno a priezvisko 	 	
Dátum narodenia 	 	
Adresa trvalého pobytu  alebo u cudzinca prechodného pobytu 	 	
Číslo preukazu totožnosti 	 	

V Považskej Bystrici dňa .......................... Vlastnoručný podpis (odtlačok pečiatky organizácie) ................................................................ 
 
Podpis overil zamestnanec Okresného úradu Považská Bystrica odboru cestnej dopravy a pozemných komunikácii dňa ........................................... 
 
Meno a priezvisko zamestnanca ........................................................ podpis a odtlačok pečiatky .................................................................... 

Záznamy okresného úradu o vydaní ZEČ 
 
Po pridelení a vydaní ZEČ  účastník konania  potvrdzuje prevzatie :  osvedčenia o pridelení ZEČ,  potvrdenie o pridelení ZEČ a 
prevzal ............ ks  ZEČ s písm. C ............................... 

Číslo preukazu totožnosti ................................... 

V Považskej Bystrici dňa .................................. Vlastnoručný podpis (odtlačok pečiatky organizácie) .............................................................

Doklady vydal zamestnanec okresného úradu,  podpis a odtlačok pečiatky .................................................................................................