odtlačok prijímacej pečiatky okresného úradu 	
VYPLNÍ NAVRHOVATEĽ 
OKRESNÝ ÚRAD POVAŽSKÁ BYSTRICA
	odbor cestnej dopravy a  	pozemných komunikácií 
	 	NÁVRH 
na schválenie prestavby jednotlivého vozidla a zápis do OEV časť II. alebo TOV  podľa § 38 vyhlášky č. 131/2018 Z. z. 
1.	Identifikačné údaje o navrhovateľovi
Fyzická osoba 	Meno a priezvisko 		
	Dátum narodenia 		
	Adresa 	trvalého 
pobytu  alebo u cudzinca prechodného pobytu 		
Fyzická osoba – podnikateľ 	Obchodné 	meno alebo 	meno a priezvisko, ak sa líši od obchodného mena 		
	Dátum narodenia 		
	Adresa sídla 		
	Identifikačné číslo 		
	Miesto podnikania 		
Právnická osoba 	Názov/obchodné meno 		
	Sídlo (adresa) 		
	Právna forma 		
	Identifikačné číslo 		
	Miesto a priezvisko osoby alebo osôb, ktoré sú jej 
štatutárnym orgánom 		
2.	Identifikačné údaje vozidla
Značka vozidla 		
Obchodný názov vozidla 		
Typ/variant/verzia  vozidla 		
Druh vozidla 		
Kategória vozidla 		
Obchodné meno výrobcu vozidla 		
Identifikačné číslo vozidla VIN 		
Evidenčné číslo vozidla 		
3.	K návrhu sa pripája:
-	číslo a dátum vydania povolenia prestavby jednotlivého vozidla,:............................................................................(alebo kópia povolenia), - originál osvedčenia o evidencii časť I a časť II alebo originál technického osvedčenia v listinnej podobe; a to aj pri elektronickej    komunikácií,   
-	odborný posudok o kontrole originality základnej s výsledkom hodnotenia vozidla „spôsobilé na prevádzku v cestnej premávke“ nie   starší ako 15 dní odo dňa jeho vydania, po vykonaní prestavby, odborný posudok nie je potrebný, ak ide o prestavbu montážou   plynového zariadenia, 
-	protokol o skúškach jednotlivého vozidla po prestavbe, z ktorého vyplýva, že vozilo, systém, komponent alebo samostatná technická   jednotka po prestavbe z hľadiska konštrukcie spĺňa ustanovené technické požiadavky alebo alternatívne požiadavky, a návrh základného   technického opisu vozidla , ktoré sú vydané technickou službou overovania vozidiel, 
-protokol o montáži plynového zariadenia , ak ide o prestavbu montážou plynového zariadenia, -návrh doplnkového štítku výrobcu.  
4. Správny poplatok
Názov 	Suma 	Id služba v systéme eKolok 	
Schválenie prestavby jednotlivého vozidla montážou plynového zariadenia 	20 eur 	6522 	
Schválenie prestavby jednotlivého vozidla kategórie O1,O2,Ra a Sa 	100 eur 	6523 	
Schválenie prestavby jednotlivého vozidla nie montážou plyn. zariadenia a kategórie inej ako O1,O2, Ra a Sa    	 300 eur 	6524 	
Zároveň čestne vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje a podklady uvedené v tomto návrhu sú pravdivé. 
Som si vedomý, že v prípade nepravdivých údajov sa dopustím priestupku podľa § 21 ods. 1 písm. f) zákona č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov, za ktorý mi môže byť uložená pokuta a zrušené uznanie podľa § 32 ods. 1 písm. b) zákona č. 106/2018 Z. z. o prevádzke vozidiel v cestnej premávke a o zmene a doplnení niektorých zákonov. 
Číslo preukazu totožnosti ....................................................................................... 
Kontaktné údaje pre zaslanie notifikácie – mobil ....................................................... e-mail ......................................................................... 
V ............................................ dňa .......................... Vlastnoručný podpis (odtlačok pečiatky organizácie) ..................................................... 
Vyplnenie návrhu sa považuje za súhlas v zmysle § 13 zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Osobné údaje budú spracované na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené v návrhu. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracovávať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 18/2018 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi. 
Splnomocnenie na zastupovanie 
Ako prevádzkovateľ vozidla: 
Meno a priezvisko 		
Dátum narodenia 		
Adresa trvalého pobytu alebo u cudzinca prechodného pobytu 		
Číslo preukazu totožnosti 		
týmto splnomocňujem na zastupovanie v danom konaní túto osobu: 
Meno a priezvisko 		
Dátum narodenia 		
Adresa trvalého pobytu alebo u cudzinca prechodného pobytu 		
Číslo preukazu totožnosti 		
V ............................................ dňa .......................... Vlastnoručný podpis (odtlačok pečiatky organizácie) ..................................................... 
Podpis overil zamestnanec Okresného úradu Považská Bystrica, odboru cestnej dopravy a pozemných komunikácii dňa ............................ 
Meno a priezvisko zamestnanca ........................................................ podpis a odtlačok pečiatky .................................................................... 
Záznamy okresného úradu 
Účastník konania potvrdzuje prevzatie rozhodnutia o povolení prestavby jednotlivého vozidla, 
- iné doklady a dokumenty: .............................................................................................................................................................................. 
......................................................................................................................................................................................................................... 
Prevádzkovateľ vozidla je povinný do 30 dní od vydania OEV časť II. nahlásiť zmenu  v evidencie vozidiel na dopravnom inšpektoráte 
PZ SR  
Číslo preukazu totožnosti ................................... 
V Považskej Bystrici dňa .................................. Vlastnoručný podpis (odtlačok pečiatky organizácie) ............................................................................. 
Doklady vydal zamestnanec  podpis a odtlačok pečiatky ................................................................................................................................