VYPLNÍ ŽIADATEĽ

Okresný úrad Považská Bystrica

Odbor cestnej dopravy a pozemných komunikácií
Centrum 1/1, 017 01  Považská Bystrica

       prijímacia pečiatka okresného úradu 

   ŽIADOSŤ

o  zápis schváleného plynového zariadenia LPG/CNG do osvedčenia o evidencii časť II

A.  Podpísaný prevádzkovateľ vozidla žiada o zápis schváleného plynového zariadenia LPG/CNG do osvedčenia o evidencii časť II

1. Identifikačné údaje o žiadateľovi
Meno a priezvisko/názov alebo obchodné meno ...............................................................................................................................................

Meno(á) a priezvisko(á) osôb, ktoré sú štatutárnym orgánom............................................................................................................................. Dátum a miesto narodenia/IČO .............................................................................
Trvalý pobyt/sídlo ..............................................................................................................................................................................................

2. Identifikačné údaje o vozidle
Značka vozidla ............................................................................................  Obchodný názov vozidla .............................................................

Typ vozidla / variant / verzia ........................................................................................................................................................................... Druh vozidla ................................................................................................ Kategória vozidla ......................................................................... Obchodné meno výrobcu vozidla ...................................................................................Číslo osv. o evidencii ................................................ Identifikačné číslo vozidla VIN ....................................................................................  Ev. číslo vozidla ........................................................
3. Identifikačné údaje o systéme LPG/CNG
Značka systému ...........................................................................................  typ ............................................................................................... Číslo osvedčenia o typovom schválení systému ............................................................................. zo dňa ........................................................
Číslo osvedčenia o schválení hromadnej prestavby typu vozidla ................ ................................ zo dňa ........................................................
4. Prílohy k žiadosti
1.	Osvedčenie o evidencii vozidla alebo osvedčenie o evidencii vozidla časť II,
2. 	Rozhodnutie o schválení hromadnej prestavby typu vozidla vrátane príloh,
3.	Rozhodnutie o udelení typového schválenia systému vrátane príloh,
4.	Protokol o montáži plynového zariadenia.

Vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

číslo preukazu totožnosti .......................................................................................

V ........................................................... dňa .................................... Vlastnoručný podpis (pečiatka organizácie) .....................................................

Vyplnenie žiadosti  sa považuje za súhlas v zmysle § 9 ods. 1 a § 11 ods. 1 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Osobné údaje budú spracované na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti a jej prílohách. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracovávať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať  ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi. 

      miesto pre nalepenie kolkových známok za vydanie osvedčenia ( 6,- eur)