VYPLNÍ ŽIADATEĽ

Okresný úrad Považská Bystrica

odbor cestnej dopravy a pozemných komunikácií
Centrum 1/1, 017 01  Považská Bystrica

       prijímacia pečiatka okresného úradu

ŽIADOSŤ

o schválenie jednotlivo dovezeného vozidla z tretieho štátu

A: Podpísaný(á) vlastník jednotlivo dovezeného vozidla žiada, aby ďalej opísanému vozidlu bolo udelené schválenie z tretieho štátu
1. Identifikačné údaje o vlastníkovi vozidla
Meno a priezvisko/názov alebo obchodné meno ...............................................................................................................................................

Meno(á) a priezvisko(á) osôb, ktoré sú štatutárnym orgánom.............................................................................................................................

Dátum a miesto narodenia/IČO .............................................................................

Trvalý pobyt/sídlo ..............................................................................................................................................................................................
2. Identifikačné údaje o vozidle
Značka vozidla ............................................................................................ Obchodný názov vozidla .............................................................

Typ vozidla (jeho variant alebo verziu variantu typu) ........................................................................................................................................ Druh vozidla ................................................................................................ Kategória vozidla ......................................................................... Obchodné meno výrobcu vozidla ........................................................................................................................................................................
Identifikačné číslo vozidla VIN ..........................................................................................................................................................................
3. K žiadosti sa pripája:
doklad o nadobudnutí vozidla ........................................................................................................................................................................,
potvrdenie o zaplatení príspevku do Recyklačného fondu za dovezené vozidlo,
doklad o prepustení vozidla do voľného obehu,
a) ak ide vozidlo, ktoré nemá typové schválenie ES
odborný posudok o kontrole originality vozidla nie starší ako 15 dní,
platný protokol o technickej kontrole vozidla,
platný protokol o emisnej kontrole motorového vozidla,
osvedčenie o evidencii (sériové číslo) .........................................................................................................................................................., doklad  o vyradení  vozidla  z evidencie vozidiel  v tretej krajine; len  v prípade,  ak  záznam  o vyradení nie je uvedený  v osvedčení o evidencii,
doklad o splnení podmienok ustanovených týmto zákonom a technických ustanovených požiadaviek,
návrh na spracovanie základného technického opisu vozidla vydaný poverenou technickou službou overovania vozidiel,
návrh osvedčenia o schválení jednotlivého vozidla vypracovaný poverenou technickou službou overovania vozidiel,
b) ak ide vozidlo, ktoré má typové schválenie ES
odborný posudok o kontrole originality vozidla nie starší ako 15 dní,
platný protokol o technickej kontrole vozidla,
platný protokol o emisnej kontrole motorového vozidla,
osvedčenie o evidencii (sériové číslo) .........................................................................................................................................................., doklad  o vyradení  vozidla  z evidencie vozidiel  v tretej krajine; len  v prípade,  ak  záznam  o vyradení nie je uvedený  v osvedčení o evidencii,
osvedčenie o zhode vozidla COC.

Vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé. číslo preukazu totožnosti .......................................................................................
V ........................................................... dňa .................................... Vlastnoručný podpis (pečiatka organizácie) ...............................................

Vyplnenie žiadosti  sa považuje za súhlas v zmysle § 9 ods. 1 a § 11 ods. 1 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Osobné údaje budú spracované na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti a jej prílohách. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracovávať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať  ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi. 

miesto pre nalepenie kolkových známok 150,- eur (pre kategórie vozidiel
O1, O2, Ra, Sa a PN) alebo 300,- eur (pre ostatné kategórie vozidiel)
len spodnou časťou

B: Záznamy okresného úradu

Po právoplatnosti rozhodnutia žiadateľ (účastník konania) potvrdzuje prevzatie

osvedčenie o evidencii časť II/technického osvedčenia vozidla s evidenčným číslom: ...........................................

iné doklady a dokumenty: ................................................................................................... .......................................

............................................................................................................................. ........................................................

............................................................................................................................................................... ......................

.....................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................. ........................................................

Číslo preukazu totožnosti ..............................................................

V ................................... dňa ....................... Vlastnoručný podpis (pečiatka organizácie) ................ ........................

miesto pre nalepenie kolkových známok za vydanie osvedčenia (6,- eur)

Osvedčenie o evidencii časť II/technické osvedčenie vozidla a iné doklady a dokumenty vydal ............................

dňa ............................................                                          podpis ........................... ................................................