VYPLNÍ ŽIADATEĽ

Ministerstvo dopravy, výstavby a regionálneho
rozvoja Slovenskej republiky

                       prijímacia pečiatka MDVRR  SR

ŽIADOSŤ

o pridelenie náhradného identifikačného čísla vozidla VIN

Podpísaný(á) prevádzkovateľ vozidla žiada, aby ďalej opísanému vozidlu bolo pridelené náhradné
identifikačné číslo vozidla VIN

1. Identifikačné údaje o vlastníkovi vozidla
Meno a priezvisko/názov alebo obchodné meno ...............................................................................................................................................

Meno(á) a priezvisko(á) osôb, ktoré sú štatutárnym orgánom............................................................................................................................. Dátum a miesto narodenia/IČO .............................................................................
Trvalý pobyt/sídlo ..............................................................................................................................................................................................

2. Identifikačné údaje o vozidle
Značka vozidla ............................................................................................ Obchodný názov vozidla .............................................................

Typ vozidla (jeho variant alebo verziu variantu typu) ........................................................................................................................................ Druh vozidla ................................................................................................ Kategória vozidla ......................................................................... Obchodné meno výrobcu vozidla ........................................................................................................................................................................ Pôvodné identifikačné číslo vozidla VIN ........................................................................................................................................................... Evidenčné číslo vozidla  .......................................................... Dátum prvej evidencie vozidla (rok výroby) ................................................... Evidenčné číslo osvedčenia o evidencii časti I a časti II/ technického osvedčenia vozidla*) .............................................................................
3. Dôvod žiadosti
O pridelenie náhradného identifikačného čísla vozidla VIN sa žiada z dôvodu: ...............................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................
4. K žiadosti sa pripája:
fotokópia osvedčenia o evidencii časti I a časti II / technického osvedčenia vozidla,*) odborný posudok o kontrole originality vozidla nie starší ako 15 dní odo dňa jeho vydania, protokol o technickej kontrole nie starší ako 15 dní odo dňa jeho vydania,
doklad o nadobudnutí tej časti vozidla, na ktorej bolo pôvodné identifikačné číslo vozidla VIN; predkladá sa, ak sa náhradné identifikačné
číslo vozidla VIN prideľuje pri výmene karosérie vozidla alebo pri oprave vozidla,
súhlasné stanovisko výrobcu alebo zástupcu výrobcu vozidla o tom, že ide o rovnaký typ karosérie v rámci jedného typového radu, ak sa
náhradné identifikačné číslo vozidla VIN prideľuje pri výmene karosérie vozidla,
doklad o dopravnej nehode vydaný príslušným orgánom Policajného zboru alebo doklad o poistnej udalosti, ak je vozidlo po dopravnej nehode.

Vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.
Som si vedomý, že pokiaľ nastal, čo i len jeden z prípadov § 20a ods. 4 zákona č. 725/2004 Z. z. o podmienkach prevádzky vozidiel a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, náhradné identifikačné číslo vozidla VIN mi nebude pridelené.

V ........................................................... dňa .................................... Vlastnoručný podpis (pečiatka organizácie) ...............................................

Vyplnenie žiadosti  sa považuje za súhlas v zmysle § 9 ods. 1 a § 11 ods. 1 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Osobné údaje budú spracované na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti a jej prílohách. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracovávať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať  ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi. 

*)
nehodiace sa prečiarknuť

miesto pre nalepenie kolkových známok (20,- eur) – len spodnou časťou