Žiadateľ (meno, priezvisko, adresa):	....................................................................................................................................................
(obchodné meno firmy, IČO, sídlo):	...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
Telef. číslo:	...................................................
Naše číslo:	...................................................
Dňa:	...................................................

prijímacia pečiatka OÚ Považská Bystrica

 	Okresný úrad Považská Bystrica
odbor cestnej dopravy
	a  pozemných komunikácií
	Centrum 1/1
  	017 01  Považská Bystrica

Vec
Žiadosť o povolenie uzávierky cesty ........... tr. č. .......................................... v obci  ...........................................................

	Hore uvedený Vás týmto žiadam o povolenie uzávierky cesty ....... tr. č. ......................................... v km .................................................................. v obci (meste) ...................................................................................... , v zmysle § 7 zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách v znení neskorších predpisov (cestný zákon). 

	Dôvodom  žiadosti je .......................................................................................................................................................................... 
................................................................................................................................................................................................................................................ 
................................................................................................................................................................................................................................................ 

Základné údaje  o požadovanej uzávierke a obchádzke:

1.	Presné označenie miesta uzávierky (od km, do km): ............................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................................................................................
2.	Dátum a čas trvania uzávierky (od - do): ......................................................................................................................................
3.	Druh uzávierky (čiastočná, úplná): ...............................................l....................................................................................................
4.	Návrh trasy obchádzky (popis trasy, dĺ. v km): ........................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................................................................................
5.	Vyhlásenie žiadateľa o tom, že zhotoviteľ je pripravený na vykonanie prác v predpokladanom rozsahu a požadovanom čase: ...............................................................................................................................................................

6.	Meno a priezvisko, č. telefónu zodpovedného za organizáciu a zabezpečenie prác, ktoré sa budú vykonávať pod ochranou uzávierky: ................................................................................................................................................

	K žiadosti prikladáme stanovisko majetkového správcu cesty, t. j. Správa ciest Trenčianskeho samosprávneho kraja, Brnianska 3, 911 05  Trenčín, súčasne prikladáme žiadosť o určenie prenosného dopravného značenia na vyznačenie uzávierky a obchádzky cesty a situáciu uzávierky a obchádzky cesty (snímka z katastrálnej mapy M=1:1000, resp. 1:2000).

	Správny poplatok uhradíme pri predložení žiadosti.

K žiadosti prikladáme situáciu navrhovanej uzávierky a obchádzky M=1: ....................... .
-	stanovisko majetkového správcu cesty t. j. Správa ciest Trenčianskeho samosprávneho kraja, Brnianska 3, 911 05  Trenčín (viď § 7 ods. 1 zákona č. 135/1961 Zb.),

-	záväzné stanovisko ORPZ - Okresného dopravného inšpektorátu, Kukučínova 186/1, Považská Bystrica (viď § 7 ods. 1 zákona č. 135/1961 Zb.).

	Za kladné vybavenie ďakujem.

Vyplnenie žiadosti sa považuje za súhlas v zmysle § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Osobné údaje budú spracúvané na účel vymedzený osobitným zákonom. Tento súhlas sa vzťahuje na tie osobné údaje, ktoré sú uvedené 
v žiadosti. Beriem na vedomie, že údaje môžu spracúvať len poverené osoby, ktoré sú povinné dodržiavať ustanovenia zákona č. 122/2013 Z. z. a že spracované údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi.

	...........................................................................................................
	(podpis žiadateľa, pečiatka)