Okresný úrad Považská Bystrica, odbor starostlivosti o životné prostredie
Centrum 1/1
017 01 Považská Bystrica                     

Žiadosť o vydanie povolenia na osobitné užívanie vôd – vypúšťanie odpadových vôd do povrchových vôd 

Žiadateľ……..............................…...…..............................................................................………………
.....................................................................................................................................................................
žiadam o vydanie  povolenia na osobitné užívanie vôd - vypúšťanie odpadových vôd do povrchových vôd podľa § 21 ods. 1 písm. c) zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v  znení neskorších predpisov (vodný zákon) v platnom znení. 

Vypúšťanie odpadových vôd súvisí so stavbou ..........................................................................................
 ………................………………………………………............................................................................. 
povolenou rozhodnutím č. ..........................................................................................................................
a uvedenou do prevádzky rozhodnutím č. ..................................................................................................

Údaje o množstve, kvalite a spôsobe vypúšťania odpadových vôd

- druh odpadových vôd ...............................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
-  požadované množstvo

Q  ( l.s-1)	Q  (m3.deň-1)	Q  (m3.rok-1)	Q (m3/sezónu)	

- čistenie odpadových vôd ....................………………………………………………………………...... 
- sledovanie množstva vypúšťaných odpadových vôd ................................................................................
......................................................................................................................................................................
- interval vypúšťania odpadových vôd ........................................................................................................
- recipient vypúšťaných odpadových vôd a lokalizácia vyústneho objektu ...............................................
......................................................................................................................................................................
- stanovisko správcu vodného toku .............................................................................................................
......................................................................................................................................................................
- iné údaje ....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

V ………………………….. dňa ……………….              podpis žiadateľa: .........................................