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Meno, priezvisko, rodné priezvisko, adresa

		
	Okresný úrad Považská Bystrica
	odbor všeobecnej vnútornej správy
	Centrum 1/1 
	017 01  Považská Bystrica

										Považská Bystrica

										Dňa ..........................

Vec
Zmena priezviska
- žiadosť

Meno a priezvisko:				.........................................................................

Rodné priezvisko:				.........................................................................

Dátum a miesto narodenia:			.........................................................................

Rodné číslo:					.........................................................................

Dátum a miesto uzavretia manželstva:	.........................................................................

Trvalý pobyt (posledný trvalý pobyt):	.........................................................................

Štátne občianstvo:				.........................................................................

Žiadam o zmenu priezviska môjho dieťaťa:
Meno a priezvisko:				.........................................................................

Dátum a miesto narodenia:			.........................................................................

Rodné číslo:					.........................................................................
Trvalý pobyt (posledný trvalý pobyt):	.........................................................................

Štátne občianstvo:				.........................................................................

z priezviska:		..........................................................

na priezvisko:	..........................................................
Odôvodnenie:
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Prílohy: 
- platný občiansky preukaz alebo iný doklad totožnosti
- rodný list
- sobášny list
- právoplatné rozhodnutie súdu o rozvode manželstva 
- úmrtný list
- písomný súhlas druhého rodiča s jeho úradne osvedčeným podpisom (právoplatné rozhodnutie 
   súdu)
- písomný súhlas maloletého staršieho ako 15 rokov s jeho úradne osvedčeným podpisom

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										       Podpis

Telefón: