Obecný úrad v (napíš sídlo obecného úradu)
Príkaz
Starostu obce číslo: 
na vyhlásenie mimoriadnej situácie.
  
Na základe uvedených skutočností, v zmysle §15 ods.1, pís. j) zákona Národnej rady Slovenskej republiky číslo 42/1994 Z. z. o civilnej ochrane obyvateľstva v znení neskorších predpisov 
A
Vyhlasujem
dňa  o  hod. mimoriadnu situáciu na území  obce ...................
B
Prikazujem
1.	Pripraviť text vyhlásenia mimoriadnej situácie a zabezpečiť jeho vyhlásenie v hromadných informačných prostriedkoch a v  miestnych oznamovacích prostriedkoch.
Termín splnenia:  		Zodpovedá: 
2.	Varovať obyvateľstvo a vyrozumieť osoby na ohrozenom území.
Termín splnenia:  		Zodpovedá: 
3.	Povinnosti a úlohy vyplývajúce z tohto príkazu premietnuť do riadiacich aktov štatutárnych zástupcov .
Termín splnenia:  		Zodpovedá: 
4.	Prostredníctvom určeného hovorcu pravidelne informovať hromadné informačné prostriedky a miestne oznamovacie prostriedky o aktuálnom stave mimoriadnej udalosti.
Termín splnenia:  		Zodpovedá: 
5.	 

C
Zakazujem
	Podávať informácie pre hromadné informačné prostriedky a miestne oznamovacie prostriedky o mimoriadnej udalosti nepovolaným osobám.
Termín splnenia:  		Zodpovedá: 
D
Záverečné ustanovenia
1.	Tento príkaz nadobúda účinnosť dňa: 
2.	Kontrolou plnenia a zabezpečením doručenia príkazu dotknutým organizáciám poverujem  
3.	Príkaz je vyhotovený v  rovnopisoch. Jeden rovnopis príkazu je uložený na sekretariáte obecného úradu, ostatné, podľa rozdeľovníka budú neodkladne doručené kuriérnou poštou štatutárnym zástupcom dotknutých organizácií.
V  	dňa  

starosta obce