(Meno, priezvisko, adresa žiadateľa, tel.)

                                                                                                                  Okresný úrad Galanta
                                                                                                                  pozemkový a lesný odbor
                                                                                                                  ul. 29. augusta 10 
                                                                                                                  924 01 Galanta

VEC: Žiadosť o trvalé odňatie poľnohospodárskej pôdy v zmysle § 17 zákona NR SR 
          č. 220/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov

      Žiadam o trvalé odňatie poľnohospodárskej pôdy v zmysle § 17 zákona č. 220/2004 Z. z. o ochrane poľnohospodárskej pôdy v znení neskorších predpisov:

Jedná sa o poľnohospodársku pôdu:

parc.č. .................................................. LV č. ................. druh pozemku.....................................

vo výmere.................................................nachádzajúcej sa v k.ú.................................................

pre účel výstavby..........................................................................................................................

     Dňa................................                                                  ..............................................                     
                                                                                                                   podpis

Prílohy:
-	súhlas OÚ Trnava podľa §13 až 15 (nie je potrebné, ak návrh nepoľnohosp. použitia poľnohosp. pôdy nepresahuje výmeru 1000 m²)
-	projektovú dokumentáciu
-	bilanciu skrývky humusového horizontu
-	projekt spätnej rekultivácie (v prípade dočasného odňatia)
-	dve vyhotovenia geometrického plánu plôch navrhovaných na odňatie v prípade, že dochádza deleniu parciel
-	potvrdenie o bonitovanej pôdno-ekologickej jednotke 
-	vyjadrenie účastníkov konania a dotknutých orgánov štátnej správy a samosprávy (Hydromeliorácie, š.p. atď.)
-	právoplatné územné rozhodnutie (originál alebo overená fotokópia) alebo potvrdenie stavebného úradu o zlúčení územného a stavebného konania
      -       výpočet odvodu pre celý rozsah odňatia v prípade záberu najkvalitnejšej poľnohospodárskej pôdy (nariadenie vlády SR č. 58/2013 o odvodoch za odňatie a neoprávnený záber poľnohospodárskej pôdy).
-	správny poplatok v hodnote 33,- € (E-kolok)