–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––                 
(Meno, priezvisko, adresa žiadateľa, tel.)

            Okresný úrad Galanta                    
                                                                                                           pozemkový a lesný odbor
                                                                                                           ul. 29. augusta 10
                                                                                                           924 01 Galanta

Vec: Žiadosť o vydanie záväzného stanoviska k zmene druhu pozemku v zmysle § 9 ods. 3 zák. č. 220/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov 

     Žiadam o vydanie záväzného stanoviska v zmysle § 9 ods. 3 zák. č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov na zmenu:

a)  jedného poľnohospodárskeho druhu pozemku na iný poľnohospodársky druh pozemku

b) nepoľnohospodárskeho druhu pozemku, okrem lesného pozemku, na poľnohospodársky  druh pozemku*

parc. KN č...........................terajší druh pozemku .......................................o výmere.........................m2

 na poľnohospodársky druh pozemku..............................................................

v kat. území  ............................................. Stručné zdôvodnenie: ...........................................................

...........................................................................................................................................................

Dňa.......................................                                                               .....................................................
                                                                                                                           podpis žiadateľa

Prílohy:
-	1 x geometrický plán (v prípade ak dochádza k deleniu parcely),	
-	vyjadrenie vlastníka pozemku, ak je žiadateľ iný ako vlastník,
-	správny poplatok v hodnote 3€ (E-kolok)