–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––                
(Meno, priezvisko, adresa žiadateľa, tel.)

            Okresný úrad Galanta                      
                                                                                                           pozemkový a lesný odbor
                                                                                                           ul. 29.augusta 10 
                                                                                                           924 01 Galanta

Vec: Žiadosť o vydanie rozhodnutia podľa § 19 ods. 1 písm. b) zák. č. 220/2004 Z. z. v znení nesk. predpisov – (stavba vybudovaná po 25. 6. 1992)

	Žiadam o usporiadanie neoprávneného záberu poľnohospodárskej pôdy v zmysle § 19 ods. 1 písm. b) zák. č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy v znení nesk. predpisov pod vybudovanou stavbou - (uviesť názov resp. popis stavby s príslušným parcelným číslom):

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nachádza sa na pozemku – parc. č. KN ....................................., druh pozemku .............................

v kat. území ............................................ a jej realizáciou došlo k záberu poľnohosp. pôdy  o 

výmere .................. m2

Stavba bola vybudovaná na základe stavebného povolenia -  vydal stavebný úrad ..........................

............................................... pod č. .................................. zo dňa ................................................

V prípade, že na stavbu nebolo vydané stavebné povolenie, uviesť rok výstavby................, čo potvrdí aj príslušný obecný – mestský úrad vo svojom vyjadrení.

Dňa ....................................                                                      .................................................
                                                                                                              podpis žiadateľa

                                                                                                                          
Prílohy:
   -  fotokópiu stavebného povolenia, kolaudačného rozhodnutia, 
   -  2 x geometrický plán, ktorým bude zameraná stavba,                              
   -  čestné prehlásenie o roku začatia realizácie stavby,
   -  správny poplatok v hodnote 33,- €