Okresný úrad Hlohovec
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Štátna správa ochrany ovzdušia
Jarmočná 3
920 01  Hlohovec

	V	..........................................	Dňa	................................

Vec:	Oznámenie o poplatkoch za znečisťovanie ovzdušia.

Oznámenie prevádzkovateľa (názov firmy, adresa):
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

o údajoch potrebných pre určenie výšky ročného poplatku na rok ................. za znečisťovanie ovzdušia v roku ................. a výpočet ročného poplatku podľa zákona č. 401/1998 Z. z. o poplatkoch za znečisťovanie ovzdušia v znení neskorších predpisov.

Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)

*Prílohy:
1.	Výpočet ročného poplatku
2.	Tlačivá: T1, T2,.................................................................................................... 
(doplniť)

* Podľa potreby doplniť ďalšie priložené prílohy