(žiadateľ)

                                                                                   Okresný úrad Hlohovec          
                                                    Odbor SŽP
                                                      Jarmočná 3
                                                                     920 01 HLOHOVEC

Vec:  Žiadosť o vydanie súhlasu na nakladanie s nebezpečným odpadom.
(podľa § 41 ods. 1, zákona č.283/2001 Z.z.)

Identifikačné údaje žiadateľa :    ………………………………………………………...........................
Názov a adresa pôvodcu            .....………………………………………….............................………...

Miesto nakladania s odpadmi  /prevádzka/ .……………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………………………...............
    Žiadame o vydanie súhlasu na nakladanie s nebezpečným odpadom v zmysle § 7 ods. 1 zákona č. 223/2001 Z.z. o odpadoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, ktorý je v katalógu odpadov podľa Vyhlášky MŽP č. 284/2001 Z.z. v znení neskorších predpisov zaradený pod číslom, (uviesť aj množstvá vzniknutého odpadu v t/rok.)
,............................................................……………………………………………............................…..
,.............................................................…………………………………………………….....................
,............................................................…………………………………………………....................…..
,.............................................................…………………………………………………….....................
,…………………………………………………………………………………………………..............
,…………………………………………………………………………………………………..............
,…………………………………………………………………………………………………..............
,…………………………………………………………………………………………………..............
,.............................................................…………………………………………………….....................
,…………………………………………………………………………………………………..............
,…………………………………………………………………………………………………..............
,………………………………………………………………………………………………….............
,………………………………………………………………………………………………….............
,………………………………………………………………………………………………….............
,………………………………………………………………………………………………….............
Kde sa odpad zhromažduje (v čom) :.............................…………………………........………..............
 .......... ...........................................…………………………………………………..........………........
….…………………………………………………………………………………….....………….......

-2-
Spôsob prepravy nebezpečných odpadov :
,…………………………………………………………………………………………..…....……....
Jednotlivé spôsoby úpravy,zneškodnenia nebezpečného odpadu a ich materiálovú bilanciu:
…………………………..……………………………………………………………….........……....
.………………………………………………………………………………………….......…….…..
…………………………………………………………………………………………...….....……...
Preukázanie vhodnosti zvoleného spôsobu nakladania s nebezpečnými odpadmi :
,….…………………………………………………………………………………..………....…..…
,.……………………………………………………………………………………...………....….…
,……………………………………………………………………………………...………..….…..
Zabezpečenie vykonania analýz v potrebnom rozsahu : …………………………….…...................
,…………………………………………………………………………………………...….…...….
…………………………………………………………………………………………….....…..…..
Opatrenia pre prípad havárie : …………………………………………………………..........…….
,…………………………………………………………………………………………...……..…...
,…………………………………………………………………………………………...……..…...
,…………………………………………………………………………………………...……..…...
,……………………………………………………………………………………………....….…...

Firma (organizácia) zneškodňujúca uvedené odpady : ……………………………….............…... ..
............………………………………………………………………………………….....….……...
,......................................................……………………………………………………...........……...

V …………...................  dňa   ….......... .............…..

                                                                                                                 ...............…………                                                                                                                                                                                                                                                                                          
                                                                                                                podpis   (pečiatka)

Prílohy:
-     kópia zmluvy s organizáciou zhodnocujúcou resp. zneškodňujúcou uvedený  nebezpečný odpad,
-     opatrenia pre prípad havárie ( havarijný plán)
-	kolok v hodnote 11,0 - €
-	kópia výpisu z obchodného registra ( ŽL )