-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------                
(meno a adresa žiadateľa)

.....................................................................................................................................................................................
v zastúpení (meno a adresa)

                                                                               Okresný úrad Vranov nad Topľou
 Pozemkový a lesný odbor
 Námestie slobody 5
 093 01  Vranov nad Topľou
Vec
Žiadosť o dočasné odňatie poľnohospodárskej pôdy v zmysle zákona č. 220/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov 

Žiadam(e) o dočasné odňatie poľnohospodárskej pôdy podľa ust. § 17 zák. č. 220/2004 Z.z.
na výstavbu : ..........................................................................................................................
v kat. území : .........................................................................................................................
na pozemku – parc. č. : ............................................, LV č. .................................................
druh pozemku : ............................................              o výmere ............................ m2
výmera navrhnutá na odňatie : ..................... m2 
Predpokladaný začiatok stavby : .................................
Doba dočasného odňatia poľnohospodárskej pôdy od :.....................    do :  ..................... 
Doba dočasného odňatia podľa cit. zákona je najviac na 10 rokov.
Pozemok sa nachádza : - v hraniciach zastavaného územia obce
                                      - mimo zastavaného územia obce

Vlastníkom podľa výpisu z listu vlastníctva č. ................ vyhotoveného Okresným úradom Vranov nad Topľou, katastrálnym odborom je .......................................................................... 
Stručná charakteristika stavby..................................................................................................... 
.......................................................................................................................................................
Prílohy: 

-	vyjadrenie vlastníka a užívateľa pozemku, ak nie je totožný so žiadateľom,
-	geometrický plán, ak dochádza k deleniu parcely,
-	projektová dokumentácia stavby– stavebná situácia,       
-	vyjadrenie Obce/Mesta či je stavba v súlade s Územným plánom obce/mesta, 
-	právoplatné územné rozhodnutie na predmetný zámer – stavbu alebo potvrdenie stavebného úradu o zlúčení územného konania so stavebným konaním,
-	bilancia skrývky humusového horizontu odnímanej poľnohospodárskej pôdy s návrhom jej hospodárneho využitia (do 1000 m2 spracúva fyzická osoba (žiadateľ) podľa priloženého tlačiva, nad 1000 m2 spracúva Výskumný ústav pôdoznalectva a ochrany pôdy Prešov, Raymanova 1, 080 01 Prešov,  alebo odborne spôsobilá osoba),
-	potvrdenie o bonitovanej pôdnoekologickej jednotke (BPEJ), ktoré vydáva Okresný úrad Vranov nad Topľou, katastrálny odbor, alebo Výskumný ústav pôdoznalectva a ochrany pôdy Prešov, Raymanova 1, 080 01 Prešov,
-	projekt spätnej rekultivácie dočasne odnímanej poľnohospodárskej pôdy s časovým  harmonogramom a ekonomickým prepočtom nákladom, ktorý vypracuje právnická,                    alebo fyzická osoba oprávnená na jeho vypracovanie,
-	splnomocnenie vlastníkov na zastupovanie (len v prípade, že na úkony spojené s konaním  poverili inú  osobu),
-	doklad o úhrade správneho poplatku v hodnote 50,- € (kód 668).

Dňa ....................................
                                                                                                                      ............................................... 
                                                                                                              podpis žiadateľa

Vyjadrenia dotknutých orgánov a vlastníkov:
1.	Vyjadrenie stavebného úradu o zlúčení územného konania so stavebným konaním
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................
								..........................................
								     Podpis a pečiatka

2.	Vyjadrenie Obce/Mesta či je stavba v súlade s Územným plánom obce/mesta
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................					
...........................................
								        Podpis a pečiatka

3.	Vyjadrenie vlastníkov dotknutých pozemkov
Vlastník: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................
								..........................................
  								      Podpis a pečiatka

4.	   Vyjadrenie užívateľa pozemku
Užívateľ: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................					
...........................................
									Podpis a pečiatka