-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------                  
(meno a adresa žiadateľa)

.....................................................................................................................................................................................
v zastúpení (meno a adresa)

                                                                                               Okresný úrad Vranov nad Topľou
 Pozemkový a lesný odbor
 Námestie slobody 5
 093 01  Vranov nad Topľou
Vec
Žiadosť o vydanie rozhodnutia o zmene druhu pozemku podľa ust. § 11 ods. 1 písm. a) zákona č. 220/2004 Z.z. – (pred 25. júnom 1992 vplyvom ľudskej činnosti zmenil svoj charakter a nezodpovedá poľnohospodárskej pôde)

	Žiadam(e) o usporiadanie záberu poľnohospodárskej pôdy v zmysle § 11 ods. 1 písm. a)  zákona č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy pod vybudovanou 
stavbou  ........................................................................................................................................
Stavba sa nachádza na pozemku evidovanom na LV č. .................. – parc. č. KN......................, druh pozemku ......................v katastrálnom území ................................ a jej realizáciou došlo k záberu poľnohospodárskej pôdy vo výmere .................. m2.
Stavba bola vybudovaná na základe stavebného povolenia vydaného ..................................... pod č. .................................. zo dňa .............................................

Prílohy v zmysle ust. § 11, ods. 2 zákona: 
-	geometrický plán, ak dochádza k deleniu parcely,
-	úradný doklad o roku začatia, resp. postavenia stavby (t.j. pred 25.06.1992) – v prípade, že tento doklad neexistuje, je potrebné doložiť čestné prehlásenie o roku začatia, resp. postavenia stavby,
-	vyjadrenie Obce /Mesta – rozhodnutie o pridelení súpisného čísla stavby, 
-	splnomocnenie vlastníkov na zastupovanie (len v prípade, že na úkony spojené s konaním  poverili inú  osobu),
-	doklad o úhrade správneho poplatku v hodnote 50,- € (kód 669).

Ak je v konaní viac ako 20 účastníkov, všetky oznámenia, rozhodnutia a iné písomnosti sa im oznamujú verejnou vyhláškou (v zmysle ust. § 11, ods. 3 zákona).

Dňa ....................................
                                                                                               .................................................
 
                                                                                                        podpis žiadateľa