-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------                
(meno a adresa žiadateľa)

.....................................................................................................................................................................................
v zastúpení (meno a adresa)

                                                                               Okresný úrad Vranov nad Topľou
 Pozemkový a lesný odbor
 Námestie slobody 5
 093 01  Vranov nad Topľou

Vec
Žiadosť o vydanie stanoviska na použitie poľnohospodárskej pôdy na nepoľnohospodárske  účely na čas kratší ako jeden rok  v zmysle zák. č. 220/2004 Z.z. 

          Žiadam(e) o vydanie stanoviska na použitie poľnohospodárskej pôdy na čas kratší ako jeden rok vrátane uvedenia poľnohospodárskej pôdy do pôvodného stavu v zmysle ust. § 18 ods. 2 zákona č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene a doplnení niektorých zákonov na zámer:
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
na obdobie od ……………. do  …………….., vrátane uvedenia poľnohospodárskej pôdy do pôvodného stavu.
Predmetný zámer bude realizovaný na pozemku  parc. č. …....................................................
druh pozemku ……………………………………….. v kat. území  …………………...........
Pozemok sa nachádza : - v hraniciach zastavaného územia obce
                                      - mimo zastavaného územia obce
Vlastníkom podľa výpisu z listu vlastníctva č. ................ vyhotoveného Okresným úradom Vranov nad Topľou, katastrálnym odborom je .......................................................................... 
a užívateľom je ……………………………………………………...........................................
Prílohy: 

-	vyjadrenie vlastníka a užívateľa pozemku, ak nie je totožný so žiadateľom,
-     projektová dokumentácia stavby– stavebná situácia,
-	bilancia skrývky humusového horizontu odnímanej poľnohospodárskej pôdy s návrhom jej hospodárneho využitia (do 1000 m2 spracúva fyzická osoba (žiadateľ) podľa priloženého tlačiva, nad 1000 m2 spracúva Výskumný ústav pôdoznalectva a ochrany pôdy Prešov, Raymanova 1, 080 01 Prešov,  alebo odborne spôsobilá osoba),
-	vyjadrenie Obce/Mesta či je stavba v súlade s Územným plánom obce/mesta, 
-	splnomocnenie vlastníkov na zastupovanie (len v prípade, že na úkony spojené s konaním  poverili inú  osobu),
-	projekt spätnej rekultivácie dočasne odnímanej poľnohospodárskej pôdy s časovým  harmonogramom a ekonomickým prepočtom nákladov, ktorý vypracuje právnická,                    alebo fyzická osoba oprávnená na jeho vypracovanie
-     doklad o úhrade správneho poplatku v hodnote 5,- €  (kód 666).

Dňa ....................................

                                                                                          .................................................
                                                                                                    podpis žiadateľa

Vyjadrenia dotknutých orgánov a vlastníkov:

1.	Vyjadrenie Obce/Mesta, že stavba je v súlade s Územným plánom obce/mesta    
  
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

V..................................... dňa ........................					
...........................................
								      Podpis a pečiatka

2.	Vyjadrenie vlastníkov dotknutých pozemkov
Vlastník: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................

								..........................................
  									Podpis a pečiatka

3.	   Vyjadrenie užívateľa pozemku
Užívateľ: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................					

...........................................
									Podpis a pečiatka