-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------                
(meno a adresa žiadateľa)

.....................................................................................................................................................................................
v zastúpení (meno a adresa)

                                                                               Okresný úrad Vranov nad Topľou
 Pozemkový a lesný odbor
 Námestie slobody 5
 093 01  Vranov nad Topľou

Vec
Žiadosť o vydanie stanoviska v zmysle zák. č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy z znení neskorších predpisov (tzv. drobná úprava pozemkov)  

Žiadam(e) o vydanie stanoviska podľa § 17 ods. 2 a 3 zák č. 220/2004 Z. z. v znení zák. č 219/208 Z. z. k zmene druhu pozemku (do výmery 15 m2) pod vybudovanou stavbou: 
...................................................................................................................................................................
v kat. území : ................................................................................................................................
na pozemku – parc. č. : ............................................, LV č..........................................................  
druh pozemku : ............................................o výmere ............................ m2
Stavba bola vybudovaná na základe stavebného povolenia – vydal stavebný úrad ....................    pod. č. ....................................................... zo dňa .............................. 
V prípade, že na stavbu nebolo vydané stavebné povolenie, uviesť rok výstavby .................................. 

Prílohy: 

-	vyjadrenie vlastníka a užívateľa pozemku, ak nie je totožný so žiadateľom,
-	geometrický plán, ak dochádza k deleniu parcely,
-	splnomocnenie vlastníkov na zastupovanie (len v prípade, že na úkony spojené s konaním  poverili inú  osobu),
-	doklad o úhrade správneho poplatku v hodnote 5,- € (kód 666).

Dňa ....................................

                                                                                                                      ............................................... 
                                                                                                              podpis žiadateľa

1.	Vyjadrenie vlastníkov dotknutých pozemkov
Vlastník: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................
								..........................................
  								      Podpis a pečiatka

2.	   Vyjadrenie užívateľa pozemku
Užívateľ: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................					
...........................................
									Podpis a pečiatka