-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------                
(meno a adresa žiadateľa)

.....................................................................................................................................................................................
v zastúpení (meno a adresa)

                                                                               Okresný úrad Vranov nad Topľou
 Pozemkový a lesný odbor
 Námestie slobody 5
 093 01  Vranov nad Topľou

Vec
Žiadosť o vydanie záväzného stanoviska v zmysle ust. § 9 ods. 3 b)  zákona č. 220/2004 Z.z.

Žiadam(e) o vydanie záväzného stanoviska k zmene druhu pozemku, ak ide o zmenu nepoľnohospodárskeho druhu pozemku, okrem lesného, na poľnohospodársky druh pozemku v zmysle ust. § 9 ods. 3 b)  zákona č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene a doplnení niektorých zákonov  

LV ................... parc. č. KN ......................  druh pozemku ............ o výmere  .................... m2

v kat. území  .................................

Stručné zdôvodnenie : .................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Prílohy v zmysle ust. § 9 ods. 3b a ods. 4, písm.a), b) zákona č. 220/2004 Z. z.: 

-	vyjadrenie vlastníka a užívateľa pozemku, ak nie je totožný so žiadateľom,
-	geometrický plán, ak dochádza k deleniu parcely,
-	vyjadrenie Okresného úradu Vranov nad Topľou, odboru starostlivosti o životné prostredie,  Námestie Slobody 5, 093 01  Vranov nad Topľou, z hľadiska ochrany prírody a krajiny,
-	odborné stanovisko Výskumného ústavu pôdoznalectva a ochrany pôdy Prešov, Raymanova 1, 080 01 Prešov,
-	splnomocnenie vlastníkov na zastupovanie (len v prípade, že na úkony spojené s konaním  poverili inú  osobu),
-	doklad o úhrade správneho poplatku v hodnote 5,- € (kód 667).

Dňa ....................................                                             
                                                                                             .................................................
                                                                                                          podpis žiadateľa

Vyjadrenia dotknutých orgánov a vlastníkov:
1.	Vyjadrenie Okresného úradu Vranov nad Topľou, odboru starostlivosti o životné prostredie Námestie Slobody 5, 093 01  Vranov nad Topľou z hľadiska ochrany prírody a krajiny  
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................
								..........................................
									Podpis a pečiatka
2.	Vyjadrenie vlastníkov dotknutých pozemkov
Vlastník: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................
								..........................................
  									Podpis a pečiatka
3.	   Vyjadrenie užívateľa pozemku
Užívateľ: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................					
...........................................
									Podpis a pečiatka

4.	Vyjadrenie pôdnej služby - Výskumný ústav pôdoznalectva a ochrany pôdy Prešov, Raymanova 1, 080 01 Prešov
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................					
...........................................
									Podpis a pečiatka