-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------                
(meno a adresa žiadateľa)

.....................................................................................................................................................................................
v zastúpení (meno a adresa)

                                                                               Okresný úrad Vranov nad Topľou
 Pozemkový a lesný odbor
 Námestie slobody 5
 093 01  Vranov nad Topľou

Vec
Žiadosť o zmenu druhu poľnohospodárskeho pozemku na lesný pozemok  v  zmysle ust. § 9 ods. 1) zákona č. 220/2004 Z.z.

	Žiadam(e) o vydanie rozhodnutia v zmysle ust.  § 9 ods. 1   zákona č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene a doplnení niektorých zákonov na zalesnenie poľnohospodárskej pôdy:

parc. č. KN .............................  druh pozemku .................................... o výmere  ................. m2

v kat. území  .................................

Stručné zdôvodnenie: ...........................................................................................................

............................................................................................................................................... 

Prílohy: 
-    projekt  zalesňovania,
-	vyjadrenie vlastníka a užívateľa pozemku, ak nie je totožný so žiadateľom,
-	geometrický plán, ak dochádza k deleniu parcely,
-	vyjadrenie Okresného úradu Vranov nad Topľou, pozemkového a lesného odboru, v zmysle zákona č. 326/2005 Z. z. o lesoch,
-	vyjadrenie Okresného úradu Vranov nad Topľou, odboru starostlivosti o životné prostredie,  Námestie Slobody 5, 093 01  Vranov nad Topľou, z hľadiska ochrany prírody a krajiny,
-	vyjadrenie Obce/Mesta, 
-	splnomocnenie vlastníkov na zastupovanie (len v prípade, že na úkony spojené s konaním  poverili inú  osobu),
-	doklad o úhrade správneho poplatku v hodnote 50,- € (kód (669).

Dňa ...................................                                                                                                                                      								.................................................
                                                                                                          podpis žiadateľa

Vyjadrenia dotknutých orgánov a vlastníkov:

1.	Vyjadrenie Okresného úradu Vranov nad Topľou, odboru starostlivosti o životné prostredie Námestie Slobody 5, 093 01  Vranov nad Topľou, z hľadiska ochrany prírody a krajiny 
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................
								..........................................
									Podpis a pečiatka

2.	Vyjadrenie Okresného úradu Vranov nad Topľou, pozemkového a lesného odboru, v zmysle zákona č. 326/2005 Z. z. o lesoch
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................
								..........................................
									Podpis a pečiatka

3.	Vyjadrenie vlastníkov dotknutých pozemkov
Vlastník: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
      Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................
								..........................................
									Podpis a pečiatka

4.	   Vyjadrenie užívateľa pozemku
Užívateľ: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
     Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................					
...........................................
   								      Podpis a pečiatka

5.	Vyjadrenie Obce/Mesta
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................					
...........................................
									Podpis a pečiatka