Názov užívateľa poľovného revíru:  _____________________________________________

		                                                Okresný úrad Vranov n/T
                                                                    pozemkový a lesný odbor
 		                                                 Kalinčiakova 879
                                                                    093 01 Vranov n/T
VEC:
Návrh na vymenovanie poľovníckeho hospodára 

Meno a priezvisko navrhovaného:			

Dátum narodenia:			

Adresa miesta trvalého pobytu:			

Číslo OP:			

Poľovný lístok číslo, vydaný kedy a kým, platný do:			

Navrhovaný poľovný revír:			

Užívateľ poľovného revíru:			

Číslo zbrojného preukazu:		

Zbrojný preukaz vydaný kedy a kým:			

Zbrojný preukaz platný do:		

V zmysle zák. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov poskytujem súhlas pre OÚ -PLO Vranov n/T na spracovanie uvedených osobných údajov za účelom  vydania preukazu a vedenia evidencie poľ. hospodára.
Súhlas sa poskytuje aj na poskytnutie osobných údajov pre iné štátne orgány za účelom vydania potvrdenia o výkone funkcie. Doba platnosti súhlasu končí 10 rokov od skončenia platnosti funkcie. Tento súhlas je možné odvolať písomne dotknutou osobou.	
podpis navrhovaného:	

Prílohy:
a) fotokópia dokladu o skúške poľov. hospodárov, vyššej skúšky z poľovníctva, resp. maturitné vysvedčenie zo strednej školy lesníckej, alebo diplomu z vysokej školy lesníckej  
b) fotokópia zápisnice členskej schôdze
c) čestné prehlásenie navrhovaného o tom, že nie je poľovným hospodárom v inom poľovnom revíri a nedopustil sa v posledných 5 rokoch priestupku na úseku poľovníctva podľa §76 zákona č. 274/2009

Meno štatutárneho zástupcu, pečiatka a podpis