Názov žiadateľa
Sídlo  a kontaktné údaje žiadateľa

                                                                     Ministerstvo investícií,
                                                                                            regionálneho rozvoja                                                                                                                                                   a informatizácie SR
Odbor podpory regionálneho rozvoja
Štefánikova 15
811 05  Bratislava

Vec
Čestné vyhlásenie žiadateľa o regionálny príspevok

Ja, (titul, meno, priezvisko) narodený: (dd. mm. rrrr), ako štatutárny orgán žiadateľa o regionálny príspevok (názov a sídlo žiadateľa) IČO: xxx xx xxx, týmto čestne vyhlasujem, že:

-	žiadateľ o regionálny príspevok má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom,
-	voči žiadateľovi o regionálny príspevok nie je vedený výkon rozhodnutia,
-	žiadateľ o regionálny príspevok nemá právoplatne uložený trest zákazu prijímať dotácie alebo subvencie,
-	žiadateľ o regionálny príspevok nemá právoplatne uložený trest zákazu prijímať pomoc a podporu poskytovanú z fondov Európskej únie.

V ..............., dňa ...............

.............................................
Meno, priezvisko a funkcia
štatutárneho orgánu žiadateľa