Žiadateľ (meno, priezvisko, bydlisko, názov firmy, adresa)

Okresný úrad Šaľa
Odbor starostlivosti o životné prostredie
                                                                                  Hlavná 42/12A
                                                                                  927 01 Šaľa

V	..........................................	Dňa	................................

Vec: 	Žiadosť o vyjadrenie podľa § 28 zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) v znení neskorších predpisov.

I. 	Žiadateľ / stavebník
Meno, priezvisko, titul / Názov firmy, sídlo

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II. 	Druh, účel a miesto:
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III. 	Údaje o projektovej dokumentácii – projektovú dokumentáciu vypracoval (meno, priezvisko, titul, adresa, dátum, číslo oprávnenia):
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IV. 	Pri investičnej činnosti ovplyvňujúcej vodné hospodárstvo rozsah a miesto zmeny výroby alebo úpravy  vodnej stavby:
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V. 	Povolenia orgánu štátnej vodnej správy, ktorých sa pripravované zmeny dotknú:
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 V. 	Pri neinvestičnej činnosti popis pripravovanej zmeny výrobného procesu, rozsahu výroby, zmeny a úpravy vodných stavieb s vyjadrením vodohospodárskych organizácií, ktorých sa táto zmena alebo úprava dotkne:
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 (pečiatka, podpis)