(Meno, priezvisko, adresa žiadateľa, telefón)

                                                                                                                  Okresný úrad Šaľa
                                                                                                         Pozemkový a lesný odbor
                                                                                                         Hlavná 2/1 
                                                                                                         927 01  Šaľa
                                                        
                                                                     V Šali dňa………………
							
Vec
Žiadosť o vydanie stanoviska v zmysle zákona č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene zákona č. 245/2003 Z. z. o integrovanej prevencii a kontrole znečisťovania životného prostredia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
      Žiadam o vydanie stanoviska  podľa § 17 ods. 2 a 3 zák. č. 220/2004 Z.z. v znení neskorších  predpisov k pripravovanému zámeru  na poľnohospodárskej pôde nachádzajúcej sa 

-	v zastavanom území obce od 1.2.2023 do  výmery 500 m2   

-	mimo zastavaného územia obce (na objekty do výmery 25 m2 na účely uvedené v ods. 2 písm. a) zákona a ak ide o jednorazovú zmenu druhu pozemku do 15 m2 - ods. 2 písm. a) zákona a ak ide o nehnuteľnosť do 25 m2 vo vinici alebo v záhradkárskej osade - ods. 2 písm. c) zákona)

a to na výstavbu      .......................................................................................................................

v katastrálnom území: ..............................................  na pozemku parcela č. .............................

.......................................................................................................................................................

druh pozemku ............................... navrhovaný záber poľnohospodárskej pôdy ...................m2.

Vlastníkom pozemku podľa výpisu z listu vlastníctva  č. .................. je .....................................

.......................................................................................................................................................

                                                                                              .................................................
                                                                                                            podpis žiadateľa
                                                                                                      
Prílohy: 
1.	Originál aktuálneho výpisu z listu vlastníctva - zabezpečí si správny orgán sám
2.	Kópia z katastrálnej mapy - zabezpečí si správny orgán sám
3.	Z projektovej dokumentácie – časť architektúra - fotokópiu pôdorysu a  situácia osadenia stavby, technická správa, pohľady), 
4.	Správny poplatok v hodnote 5,- €    KÓD: 666