Príloha č. 2
k opatreniu č. 353/2011 Z. z.
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na obstaranie technickej vybavenosti

Údaje o prijatí žiadosti

Obvodný úrad v sídle kraja
Číslo protokolu:	Dátum overenia:	
Dátum doručenia:	Podpis a odtlačok pečiatky:	
Počet príloh:		
	
Vyplní žiadateľ	
1.	Údaje o žiadateľovi
1.1.	Názov:	1.2.	IČO:		
1.3.	Sídlo:	
Ulica a súpisné/orientačné číslo	PSČ	Obec/mesto	
1.4.	V zastúpení:	
Meno, priezvisko a titul	Funkcia	Číslo telefónu	
		E-mailová adresa	
1.5.	Okres:	1.6.	Kraj:	
1.7.	Bankové spojenie:	
Číslo účtu v banke	Kód banky	Obchodné meno banky alebo pobočky zahraničnej banky	
			
2.	Údaje o stavbe
2.1.	Názov stavby : 	
2.2.	Stavebné povolenie:	Číslo	Dátum právoplatnosti	Vydal	
- Verejný vodovod a vodovodná prípojka [§ 2 písm. p) prvý bod zákona] (ďalej len „vodovod“)				
- Verejná kanalizácia vrátane čistiarne odpadových vôd a kanalizačná prípojka [§ 2 písm. p) druhý bod zákona] (ďalej len „kanalizácia“)				
- Miestna komunikácia [§ 2 ods. 1 písm. p) tretí bod zákona] (ďalej len „komunikácia“)				
2.3.	Začatie stavby (mesiac/rok): 	2.4.	Dokončenie stavby (mesiac/rok): 	
3.	Požadovaná výška dotácie 
Účel (§ 5 zákona)	Oprávnené náklady v eurách	Merný ukazovateľ	Požadovaná výška dotácie v eurách 1)	Podiel dotácie z oprávnených nákladov v %	
		počet bytov	bm			
- Vodovod						
- Kanalizácia						
- Komunikácia						
Spolu						
4.	Preukázanie finančného krytia vlastných zdrojov na realizáciu účelu					
Zdroje spolu (v eurách)
v tom		
rozpočet  žiadateľa		
úver z  banky alebo pobočky zahraničnej banky		
svojpomoc		
prostriedky z iného programu financovaného z verejných prostriedkov		
prostriedky z iného programu financovaného zo zdrojov Európskej únie		
5.	Súvisiaca výstavba bytov
5.1. Číslo stavebného povolenia na obstaranie bytov, užívanie ktorých podmieňuje technická vybavenosť:		
5.2. Názov stavby podľa stavebného povolenia:	

6.	Vyhlásenie žiadateľa 
Vyhlasujem, že
a)	všetky informácie uvedené v žiadosti vrátane príloh sú správne, úplné a pravdivé,
b)	stavba nebola začatá pred podaním tejto žiadosti o poskytnutie dotácie,
c)	sú mi známe podmienky poskytovania dotácie a som si vedomý požiadaviek vzťahujúcich sa na poskytnutie dotácie,
d)	obec nemá zavedený ozdravný režim a nebolo rozhodnuté o zavedení nútenej správy (platí pre žiadateľa, ktorým je obec),
e)	poskytnem ďalšie požadované doklady a informácie, ktoré sú potrebné na posúdenie oprávnenosti žiadosti,
f)	žiadateľ nie je v likvidácii,
g)	na majetok žiadateľa nie je vyhlásený konkurz, nie je v konkurznom konaní, vyrovnávacom konaní alebo reštrukturalizačnom konaní ani nebolo konkurzné konanie zastavené pre nedostatok majetku,
h)	počas výstavby zabezpečím splnenie podmienky upravenej v § 10 ods. 1 písm. c) zákona,
i)	som si vedomý/á právnych následkov pri uvedení nesprávnych údajov v žiadosti.
7.	K žiadosti žiadateľ prikladá tieto prílohy:
Počet listov
7. 1.	doklad o zriadení alebo založení žiadateľa okrem žiadateľa, ktorým je obec	1.		
		
7. 2.	uznesenie obecného zastupiteľstva, resp. výpis z uznesenia obecného zastupiteľstva o schválení investičného zámeru platné v čase podania žiadosti	2.		
	3.		
7. 3.	právoplatné stavebné povolenie na výstavbu verejného vodovodu, resp. vodovodnú prípojku	4.		
		
7. 4.	právoplatné stavebné povolenie na výstavbu verejnej kanalizácie, resp. kanalizačnú prípojku	2.		
		
7. 5.	právoplatné stavebné povolenie na výstavbu miestnej komunikácie		
		
7. 6.	doklad o vlastníctve pozemku, na ktorom bude technická vybavenosť realizovaná		
		
7. 7.	kúpna zmluva [§ 5 písm. c) zákona]		
		
7. 8.	kolaudačné rozhodnutie [§ 5 písm. c) zákona]		
		
7. 9.	čestné vyhlásenie žiadateľa, že má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom		
		
7. 10.	potvrdenie miestne príslušného správcu dane, nie staršie ako tri mesiace, že žiadateľ nemá daňové nedoplatky		
		
7. 11.	potvrdenie príslušného inšpektorátu práce, nie staršie ako tri mesiace alebo čestné vyhlásenie žiadateľa, že neporušil zákaz nelegálnej práce a nelegálneho zamestnávania		
		
7. 12.	potvrdenie Sociálnej poisťovne, nie staršie ako tri mesiace, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky poistenia na sociálne poistenie a príspevkov na starobné dôchodkové sporenie  		
		
7. 13.	potvrdenie zdravotnej poisťovne, nie staršie ako tri mesiace, že žiadateľ nemá nedoplatky poistného na zdravotné poistenie		
		
7. 14.	čestné vyhlásenie o predložení všetkých dokladov preukazujúcich splnenie odvodových povinností vo všetkých poisťovniach, ak žiadateľ plní odvodové povinnosti vo vzťahu k viacerým poisťovniam		
		
7. 15.	technická správa 		
		
7. 16.	situačný výkres so zakreslením jednotlivých objektov technickej vybavenosti s uvedením dĺžky v bm a vyznačenými bodmi napojenia 		
1.			
a)	písomná (tlačená) forma		
b)	elektronická forma (dwg, dxf) 		
		
7. 17.	rozpočet stavby zhotoviteľa s výkazom výmer		
a)	písomná (tlačená) forma		
b)	elektronická forma (xls) 		
		
7. 18.	doklad o preukázaní nákladov na projektové práce		
		
7. 19.	doklad o preukázaní finančného krytia oprávnených nákladov na realizáciu stavby (napríklad výpis z uznesenia obecného zastupiteľstva o vyčlenení výšky vlastných zdrojov z rozpočtu žiadateľa a pod.)		
		
7. 20.	doklad o rozsahu prác vykonávaných svojpomocne potvrdený žiadateľom a stavebným dozorom		
		
7. 21.	doklad o zriadení účtu žiadateľa v banke alebo v pobočke zahraničnej banky		
		
7. 22.	vyhlásenie občanov o vykonaní prác na predmetnej stavbe svojpomocne		
		
7. 23.	program rozvoja bývania obce alebo program hospodárskeho rozvoja a sociálneho rozvoja obce, ak žiadateľ nepožaduje poskytnutie dotácie na obstaranie nájomných bytov		
		
7. 24.	uznesenie obecného zastupiteľstva, resp. výpis z uznesenia obecného zastupiteľstva o schválení dokladu uvedeného v bode 7.23.		
		
7. 25.	právoplatné stavebné povolenie súvisiacich bytových stavieb		
		
7. 26.	celková situácia stavby		
		
7. 27.	doklad o rozsahu a účeloch spolufinancovania v rámci iných podporných programov z verejných prostriedkov alebo zdrojov Európskej únie, alebo vyhlásenie o nezapojení projektu do spolufinancovania		
		
7. 28.	doklad o zabezpečení odborného technického dozoru [§ 10 ods. 1 písm. c) zákona]  vrátane osvedčenia o odbornej spôsobilosti		
		
7. 29.	čestné vyhlásenie odborného technického dozoru o splnení podmienky podľa § 10 ods. 1 písm. c) zákona		
		
7. 30.	zmluva o dodávke stavebných prác so zhotoviteľom		
		
7. 31.	čestné vyhlásenie žiadateľa o uskutočnení výberu zhotoviteľa	16.		
Počet priložených listov spolu:																													....................

V ............................................................. dňa ..............................................................

Za žiadateľa: 

...................................................... 			Podpis  : .....................................................
(Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu)
Odtlačok pečiatky