............................................
evidenčné číslo

BÁDATEĽSKÝ LIST

Meno a priezvisko, titul: ..........................................................................................................................
Dátum a miesto narodenia: ..................................................................rodné číslo: ................................
Adresa pobytu:
trvalého: ...................................................................................................................................................
telefón č., fax č., email: * .........................................................................................................................
prechodného: ............................................................................................................................................
telefón č., fax č., email: * .........................................................................................................................

Číslo občianskeho preukazu alebo iného preukazu totožnosti: ...............................................................
Označenie témy štúdia:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Účel prístupu:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Vzťah žiadateľa k požadovaným archívnym dokumentom:
- pôvodca:											áno-nie
- právny nástupca pôvodcu:									áno-nie
- vlastník:											áno-nie
Meno, priezvisko a adresa fyzickej osoby alebo názov, sídlo a identifikačné číslo právnickej osoby, pre potreby ktorej sa žiada o prístup k archívnym dokumentom:
..................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Podpísaný (á) vyhlasuje, že sa oboznámil (a) s § 12 ods. 5 zákona č. 395/2002 Z.z. o archívoch a registratúrach a o doplnení niektorých zákonov, že informácie z archívnych dokumentov použije len na účely uvedené v bádateľskom liste a uvedie názov archívu, názov archívneho fondu a názov a meno spracovateľa archívnej pomôcky, z ktorých získal informácie. Podpísaný (á) ďalej vyhlasuje, že sa oboznámil (a) s § 15 ods. 3 a 4 zákona č. 395/2002 Z.z. a berie na vedomie, že v prípade hrubého porušenia bádateľského poriadku (odcudzenie,, zničenie alebo poškodenie archívneho dokumentu), archív mu môže obmedziť prístup k súborom archívnych dokumentov a bude povinný uhradiť náklady na odstránenie spôsobenej škody alebo cenu odcudzeného alebo zničeného dokumentu.

V ........................................... dňa ................................			...........................................
											čitateľný podpis

* Uvedenie údajov je dobrovoľné