politická strana alebo politické hnutie alebo petičný výbor za referendum^1)
Prednosta okresného úradu

Oznámenie o delegovaní člena a náhradníka do špeciálnej okrskovej volebnej komisie
Podľa § 4 ods. 4 zákona č. 395/2022 Z. z. o špeciálnom spôsobe hlasovania v referende vyhlásenom na základe petície občanov prijatej 24. augusta 2022 v spojení s § 201 ods. 2 zákona č. 180/2014 Z. z. o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov oznamujem, že
do špeciálnej okrskovej volebnej komisie v okrese _________________________________ ^2)
delegujem
za člena

meno, priezvisko, titul 					dátum narodenia

adresa na doručovanie písomností

telefónne číslo 					e-mailová adresa
za náhradníka

meno, priezvisko, titul 					dátum narodenia

adresa na doručovanie písomností

telefónne číslo 					e-mailová adresa
V
Dátum	
meno, priezvisko a podpis osoby oprávnenej konať
v mene politickej strany alebo politického hnutia
odtlačok pečiatky
meno, priezvisko a podpis osoby oprávnenej konať
v mene petičného výboru za referendum