Názov užívateľa poľovného revíru:________________________________________________________
							                                                                                                                                                                                                                								Okresný úrad Humenné
                                                                                              pozemkový a lesný odbor
                                                                                              oddelenie LH	
								Mierová 4
								066 01 Humenné
VEC:
Návrh na vymenovanie člena poľovníckej stráže a zápis do zoznamu členov

Meno a priezvisko navrhovaného: |
Rodné číslo: |
Adresa miesta trvalého pobytu: |
Číslo občianskeho preukazu: |
Číslo poľovného lístka: |
Poľovný lístok vydaný kedy a kým: |
Poľovný lístok platný do: |
Navrhovaný poľovný revír: |
Užívateľ poľovného revíru: |
Číslo zbrojného preukazu: |
Zbrojný preukaz vydaný kedy a kým: |
Zbrojný preukaz platný do: |

Súhlasím s vymenovaním za člena poľovníckej stráže.
V zmysle §7 zák. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov poskytujem súhlas pre OÚ PLO Humenné na spracovanie uvedených osobných údajov za účelom  vydania preukazu a vedenia evidencie poľ. stráže.
Súhlas sa poskytuje aj na poskytnutie osobných údajov pre iné štátne orgány za účelom vydania potvrdenia o výkone funkcie. Doba platnosti súhlasu končí 10 rokov od skončenia platnosti funkcie. Tento súhlas je možné odvolať písomne dotknutou osobou.

podpis navrhovaného:

Prílohy:Fotografia o rozmeroch 3x3,5 cm
             Potvrdenie lekára o zdravotnom stave
             Zápisnica z členskej schôdze s prezenčnou listinou

Kolok v nominálnej hodnote 6,-€ priniesť ku skúške
Meno štatutárneho zástupcu, pečiatka a podpis