(Meno, priezvisko, adresa žiadateľa, telefón)

Okresný úrad Šaľa
Pozemkový a lesný odbor
Hlavná 2/1
927 01  Šaľa

                                                                     V Šali, dňa……………

Vec
Žiadosť o rozhodnutie, ak je pochybnosť o tom – či pozemok je alebo nie je poľnohospodárskou pôdou v zmysle zákona č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene zákona č. 245/2003 Z. z. o integrovanej prevencii a kontrole znečisťovania životného prostredia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Žiadam (-e) o vydanie rozhodnutia, v zmysle § 10 ods. 2 zák. č. 220/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov, ak je pochybnosť o tom, či pozemok je alebo nie je poľnohospodárskou pôdou: 
Na parc.č. ...................................................... v kat. území: ......................................................... o výmere: .........................m^2, 
v KN evidovaný ako (druh pozemku) ........................................................................ je poľnohospodárskou pôdou a to: orná pôda, záhrada, trvalý trávnatý porast, ovocný sad, vinica, chmeľnica*, resp. je nepoľnohospodárskou pôdou: ostatná plocha, lesný pozemok, vodná plocha*.
Stručné zdôvodnenie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

                                                                                              ........................................................
                                                                                                            podpis žiadateľa (–ov)

Prílohy: 
1.	Výpisu z listu vlastníctva (LV) registra C-KN alebo  LV E-KN a identifikácia parcely - zabezpečí si správny orgán sám
2.	Kópia z katastrálnej mapy - zabezpečí si správny orgán sám
3.	Geometrický plán – originál  (v prípade, že dochádza k deleniu parciel)
4.	Stanoviská a vyjadrenia podľa posúdenia orgánu ochrany poľnohospodárskej pôdy
5.	Správny poplatok v hodnote 50,- €   KÓD: 669
__________________________
* Nehodiace sa prečiarknuť