Okresný úrad Nové Mesto nad Váhom
odbor starostlivosti o životné prostredie
Hviezdoslavova 36
915 41 Nové Mesto nad Váhom

Vec
Žiadosť o povolenie vodnej stavby 

Stavebník ..........................................................................................................................
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žiadam o vydanie stavebného povolenia podľa § 26 zákona 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) v platnom znení a podľa § 58 zákona č. 50/1976 Z. z. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku na uskutočnenie vodnej stavby
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Účel a spôsob užívania stavby ...............................................................................................
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Stavba  bude realizovaná na pozemku katastrálneho územia ….......……….……………….… na parcele KN č. …............................................................................................................. .........................................................................................................................................
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K stavebnému pozemku má stavebník 
-  vlastnícke  právo ..............................................................................................................
-  iné právo .........................................................................................................................
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Stavbu bude uskutočnená podľa projektu vypracovaného odborne spôsobilou osobou pre vodné stavby................................................................................................................................
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strana č. 2

Spôsob uskutočňovania stavby ..............................................................................................
Stavebný dozor bude vykonávať ............................................................................................
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Predpokladaný čas skončenia stavby ......................................................................................
Doba užívania stavby (aj je stavba na určitú dobu) ...................................................................
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Rozhodnutie o umiestnení stavby
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Zoznam a adresy účastníkov konania, ktorí sú stavebníkovi známi  .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Správny poplatok zmysle príslušnej položky sadzobníka správnych poplatkov  ........... eur

V ....................., dňa ..........................                               .....................................................

                                                                                                                     podpis žiadateľa