Okresný úrad Nové Mesto nad Váhom
odbor starostlivosti o životné prostredie
Hviezdoslavova 36
915 41 Nové Mesto nad Váhom

Žiadosť o predĺženie platnosti povolenia na osobitné užívanie vôd

Žiadateľ .........………………........................................................................................................……....
adresa  .....................................………………....................................................................................…..,  
žiadam v zmysle § 21 ods. 5 zákona č.364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v  znení neskorších predpisov (vodný zákon) v platnom znení (ďalej len vodný zákon) o predĺženie platnosti povolenia na osobitné užívanie vôd – vypúšťanie odpadových vôd do *povrchových vôd – *podzemných vôd (*nehodiace sa prečiarknite).

Povolenie na osobitné užívanie vôd súvisí s vodnou stavbou (názov stavby podľa stavebného povolenia) ................................................................................................................…….……………......
....................................................................................................................................................................,
ktorá bola povolená rozhodnutím (číslo a dátum stavebného povolenia) ..................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
a uvedená do prevádzky kolaudačným rozhodnutím (číslo a dátum kolaudačného rozhodnutia) .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Platnosť povolenia na osobitné užívanie vôd .............................................................................................

Stavba je uskutočnená na pozemku katastrálne územie ………….……………….… na parcele KN č. .......................…......................................................................................................................................... 
......................….........................................................................................................................................

Prílohy:
-	stavebné povolenie a povolenie na osobitné užívanie vôd
-	kolaudačné rozhodnutie
-	rozbory vypúšťaných odpadových vôd vykonaných za obdobie platnosti povolenia. 

Prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a zodpovedajú skutočnosti.

V......................., dňa .............................				podpis .........................................