Okresný úrad Nové Mesto nad Váhom
odbor starostlivosti o životné prostredie
Hviezdoslavova 36
915 41 Nové Mesto nad Váhom

Vec
Žiadosť o povolenie osobitného užívania vôd

Žiadateľ  ............................................................................................................................,
.........................................................................................................................................,  
žiadam o vydanie povolenia na osobitné užívanie vôd v zmysle § 21 vodného zákona – vypúšťanie vôd z povrchového odtoku do podzemných vôd.

Údaje súvisiace s povolením vypúšťania vôd z povrchového odtoku :

- vypúšťanie súvisí so stavbou: ...........................................................................................................
..............................................................................................................................................................
   - druh odvodňovanej plochy ……………………………………………………………...………….
   ……………………………………………………………………………………………..…………
   - rozsah odvodňovanej plochy …………………………………………………………….…………
   ……………………………………………………………………………………………….……….
   - vody z povrchového odtoku sú zaústené do ……………………………………………….………
   .............................................................................................................................................................
- miesto (parcela) vypúšťania : .……………………………………………………………….…….
.............................................................................................................................................................

Prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a zodpovedajú skutočnosti.

V ......................., dňa ..........................                                           .....................................................
                                                                                                                      podpis žiadateľa