Okresný úrad Nové Mesto nad Váhom 
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Hviezdoslavova 36
915 41  Nové Mesto nad Váhom

VEC:
Žiadosť o vydanie súhlasu v zmysle § 27 zákona  č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) v platnom znení 

Stavebník .......................................................................................................................
bytom .............................................................................................................................
žiadam o vydanie súhlasu podľa § 27 vodného zákona na stavbu, ktorá svojim charakterom môže ovplyvniť stav povrchových a podzemných vôd.

Projektová dokumentácia bola vypracovaná ................................................................. 
........................................................................................................................................
a rieši .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

   ...........................................
 podpis žiadateľa
 
V ........................ dňa ............................

prílohy: