V Z O R 
 
ŽIADOSŤ O VYDANIE ROZHODNUTIA O NEEXISTENCII VOZIDLA  
1. Identifikačné údaje držiteľa vozidla*) 
A) Fyzická osoba / fyzická osoba - podnikateľ **) 
Meno a priezvisko/obchodné meno**) ......................................................................................................................................................  
Dátum narodenia/IČO**) .............................................................................................................. 
Adresa trvalého pobytu / miesto podnikania**) ......................................................................................................................................................  
Číslo občianskeho preukazu ........................................................................................................
Tel. kontakt : .........................................  E-mail: ................................................... 
B) Právnická osoba  
Obchodné meno/názov obce**) .....................................................................................................................................................  
IČO ..............................................................................................................................................  Sídlo/adresa obce**) ..................................................................................................................................................... 
Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu .................................................................................. 
Tel. kontakt : .........................................  E-mail: ................................................... 
2. Identifikačné údaje o vozidle  
Identifikačné číslo vozidla (VIN) ................................................................................................ 
3. K žiadosti sa prikladá na nahliadnutie: 
.................................................................................................... 
4. Vysvetlenie k neexistencii vozidla 
....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 
Čestne vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje, uvedené v žiadosti sú pravdivé . 
V ........................................... Dňa .................................... 
..................................................................... 
odtlačok pečiatky a podpis 
držiteľa vozidla/štatutárneho zástupcu**) 
*) Časť A vypĺňa držiteľ vozidla, ktorý je fyzickou osobou alebo fyzickou osobou – podnikateľom, časť B vypĺňa držiteľ vozidla, ktorý je právnickou osobou  
**) nehodiace sa prečiarknite